在全國衛生與健康大會上，分級診療制度被確立為基本醫療衛生制度。很多致力于醫改的權威人士坦言：只有當分級診療體系建立之時，才是中國醫療改革成功之日。日前，新華社經濟參考報社聯合新華社社屬媒體共同舉辦“中國分級診療交流會”，希望通過論壇分析國家醫療改革趨勢，推廣分級診療試點經驗，向社會普及分級診療的必要性，真正讓中國的分級診療落地，并為讀者帶來一些思考。

　　分級診療落實關鍵在于完善基層醫療機構

　　記者　李唐寧　實生　崔晶/上海報道

　　為了推廣和交流我國分級診療的經驗、探索和解決分級診療遇到的難題，5月27日，由新華社經濟參考報聯合新華社社屬媒體與大專家.COM共同舉辦的“中國分級診療交流會”在上海舉行。會上，中國工程院多位大專家.COM院士發起人表示，醫改已經進入關鍵時刻，2017年將成為分級診療推進的重要時間節點。在這一領域，互聯網通過助力醫學教育可以發揮巨大作用。

　　2017年成分級診療關鍵之年

　　在此次圓桌論壇上，鐘南山、樊代明、陳洪鐸、廖萬清、徐建國、林東昕等院士和中國醫藥教育協會副會長陳海生就“互聯網時代醫學教育如何助力國家分級診療”這一話題進行了深入探討。

　　分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”模式，讓一部分常見病、慢性病的診療分流在基層醫院，從而提高優質稀缺醫療資源的配置效率。

　　長期以來，我國優秀醫療資源集中在大城市，患者有病傾向去城市的三級醫院，造成大醫院人滿為患，而基層醫院和社區服務中心逐步萎縮、人才外流，服務質量難以取信于民。同時，也造成大醫院盲目擴張，導致百姓看病難。

　　針對這一問題，建立科學合理的分級診療制度已被列為醫改“第一要務”，而2017年將成為分級診療推進的關鍵時間節點。國務院印發的“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃（以下簡稱“規劃”）提出，堅持居民自愿、基層首診、政策引導、創新機制，以家庭醫生簽約服務為重要手段，鼓勵各地結合實際推行多種形式的分級診療模式，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。到2017年，分級診療政策體系逐步完善，優質醫療資源有序有效下沉，要求基層醫療衛生機構建設達標率大于95%，85%以上的地市開展試點。到2020年，分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

　　在交流會上，接受《經濟參考報》記者采訪的專家表示，只有實現分級診療，醫療資源才能得到有效利用。據了解，截至目前，全國31個省份和新疆生產建設兵團均已印發分級診療相關文件。

　　“醫改已經進入關鍵時刻，必須要在基礎性、關聯性、標志性的改革上有新的突破。”原中紀委駐衛生部紀檢組組長、中國保健協會會長、中國衛生監督協會會長張鳳樓表示：“要盡快建立和完善分級診療制度。分級診療制度建設并有效實施之時，也是我們醫改成功之時。”

　　據了解，為了實現“強基層”的目標，今年國家衛計委將把工作重點放在醫聯體的建設和家庭醫生簽約兩個方面，落實分級診療。通過醫聯體的建設，讓老百姓放心去基層，把大醫院的優質資源真正下沉到基層。實行家庭醫生簽約，基層首診，對健康責任實行連續性、責任式的管理。

　　提高基層醫療機構能力成共識

　　有醫改專家認為，分級診療制度在推進過程中仍然面臨不少困難，其中最根本的問題是，基層醫療機構的技術水相對薄弱，患者不夠信任，影響了分級診療的實施。如何強化基層，同時做到消減過度膨脹的大醫院體量，引導優質醫療人才和患者向基層的雙回歸，仍有很多難題待解。

　　在推行分級診療過程中，“強基層”方案已經成為共識。參會專家普遍認為，基層能力不強仍是一大短板，下一步在加強基層機構建設的同時，應加速優秀醫療資源下沉，深化完善基層機構運行機制改革，提升服務能力，充分調動基層機構和人員水。

　　“分級診療很重要，講起來容易，做起來不是很容易，關鍵是要提高各級醫院與診所的水。如果水相差得很多，誰都想去水高的地方看病，那談何提升基層水？”中國工程院院士陳洪鐸表示，第一，要提高基層單位的醫生收入；第二，建議醫生多點執業，鼓勵大醫院的專家到縣及縣以下的基層單位看病人、做手術、講課、指導，并且可以有一定的收入；第三，建議向發達國家學習，拿到醫生執照以后還需要不斷學習；第四，要鼓勵社會辦醫。

　　中國工程院院士廖萬清建議，要通過整合資源，促進醫學發展，解決現實遇到的各種問題。“醫療水的差距，每個城市、每個地區，每個省市都不完全一樣。醫療資源的分布總的來講大城市比縣一級要好，縣一級比鄉鎮要好。”他說：“隨著人們生活水的提高，好多人都想找好的醫生，好的機構來看病。但作為醫生，不管哪一級的醫生，都要認真對病人負責。而且看病過程中也要不斷學習，不僅針對農村的醫生，城市醫生也要學習。”

　　廖萬清建議，未來應整合醫學資源支持：“比如工程界、X光等等，整合各種最先進的技術來診治病人，只有這樣，醫學才能發展，只有互相促進，才能解決問題。不管是基層地區，還是北上廣等條件較好的城市，都應如此。”

　　中國工程院院士林東昕也認為，推行分級診療，要提高醫生的技術水，提高基層醫院的醫療條件，這樣才能使分級診療落實下去，取得實際的效果。“如果醫療機構環境非常差，設備非常原始，沒有投入、沒有設備的改善，病人進去以后也會覺得不踏實，所以要在一定程度上優化醫院的設備。”他說。

　　中國醫藥教育協會副會長陳海生表示，政府在有些方面的投入還不夠，公立醫院并不完全姓“公”。相比我國經濟、科技及其他方面的發展，在醫療資源方面尚存不足，導致醫療資源分配不夠均，基層醫院設備差、人員少。陳海生呼吁，要提高醫生的待遇，有效減少醫生收受紅包和為拿回扣多開藥等問題。

　　互聯網可發揮巨大作用

　　參會專家普遍認為，在分級診療領域，互聯網通過助力醫學教育可以發揮巨大作用。

　　大專家.COM　CEO姚娟娟介紹，中國醫藥教育協會、中國財富網、上海臨港集團、大專家.COM已共同建立起中國醫學互聯網教育基地，醫學互聯網教育基地是我國致力于醫學教育和傳承的又一條新的路徑，將以立足上海，輻射全國，面向世界為責任和擔當，以“讓醫生成長不再難”為目標，為建設中國貢獻力量。

　　中國工程院副院長、院士樊代明表示，　大專家.COM這個臺除了把常規的現在已知的醫學知識拿來給病人看病和教育以外，還要引領未來醫學發展方向。

　　“最一年，城市醫院的病人明顯增多，一個原因是媒體對于城市的宣傳力度更高，另一個原因是現在交通發達了。”樊代明說：　“農村的病人為什么到城市？因為他所在的地方醫療水低，醫生的水低，我們把它提高一點，是不是就可以解決這個問題了？這個就是大專家.COM來做的事情。”

　　他認為，　大專家.COM這個網站一定是聚焦教育，而不是直接看病。“醫生遠處看病要出大事，通過指導基層醫生看病就比較合適了。未來一定要做醫生培訓系統，或者醫生教育系統。在這個過程中如果把教育系統去掉了，如果臺是想通過這個去賺錢，讓專家直接去看病，我們就不來了。”樊代明院士坦言，“我們不是為了賺錢，我們是為了培養基層醫生。”

　　中國工程院院士徐建國表示，醫療教育臺將來會是一個非常有前景的事業，有利于推進醫療衛生體制的發展和分級診療的落地。“大專家.COM是一個新生事物。現在社會各方面發展很快，如何解決我們面臨的難題，應該用新手段和新方法來探索，大專家.COM是一個思路，是一個體制，是一個技術。如果搞得好，將來會是一個非常有前景的事業，可能引領我們國家醫療衛生的發展。”徐建國表示，希望能夠通過這一臺，提高基層醫療醫務人員的水。“如果需要在互聯網上免費帶徒弟，我非常樂意。同時臺要保持公益性，也要對患者進行教育。”

　大專家.com：讓醫生成長不再難

　　記者　郎婧婧/上海報道

　　能夠讓66位醫學院士共同匯集在一個互聯網醫學教育臺，對于大專家.COM　CEO姚娟娟及其同事來說，既誠惶誠恐又無比榮耀；而對于全國上千萬各級醫生而言，這個臺不僅是業務上再學習再提高的最佳渠道，也是“傳道授業解惑”的最好學校。

　　面對新時期醫療環境的機遇與挑戰，以鐘南山、樊代明為首的66位中國工程院院士共同發起了醫學傳承教育臺大專家.COM。臺運用互聯網、大數據、云計算、人工智能等創新科技，積極探索與解決醫學大家醫德醫技“傳承難”、疑難重癥病人“看病難”、基層醫生業務水“提升難”等問題。

　　5月26日，大專家.COM正式啟動。“讓病例轉起來，讓病人坐下來”的臺設計理念，讓各級醫生通過臺的病例實踐教學實現快速成長，助力我國分級診療政策的落地。目前已有3409名大專家、38249位專家、30萬普通醫生上線。

　　大專家.COM還匯集各界醫學大家集體智慧，歷經三年設計并開發了一套快速培養實踐型醫生的醫學教育智能系統，該系統具有普及醫學知識、教學疑點病例的功能。

　　姚娟娟告訴記者，為了科學分配醫療資源，讓醫生教育不再難，讓患者就醫不再難，大專家.COM將醫學教育、醫學科普和幫扶病患作為大專家.COM的三大社會使命。醫學教育是通過病例剖析、醫學技巧等，使大專家教育導師及基層醫生之間建立起動態學習鏈，讓各級醫生在實踐中能夠快速提升診療技能；醫學科普則是讓臺上的所有醫生將自己擅長的診療技術，包括疾病介紹、急救常識、用藥指南等，用生動淺顯的語言告訴百姓，達到提高大眾健康意識、促進健康的目的；幫扶病患的渠道是，通過臺設計的五級教育模式，對基層醫生實現一站式的疑點病例問詢服務，使他們對身邊的病患進行精準診治。

　　姚娟娟表示，大專家設計的精準尋醫、精準對接，精準診治和精準支付“四個精準”模式是實現上述三大使命的路徑。她詳細為記者梳理了大專家的再教育流程。精準尋醫是通過醫學教育智能系統，幫助百姓精準找到他們身邊最的、最適合服務于他們的基層醫生，建立家庭醫生服務模式。在精準尋醫基礎上，首診醫生把疑難病例推送上系統，通過技術支持，使首診醫生匹配到適合的教育導師，并及時進行技術交流學習。及后，首診醫生的疑點得到導師的指導，對病人進行精準治療，這樣讓基層醫生更好接得住、接得好病人，實現治病救人的目的。最后，通過評價系統，利用大數據分析和信息化手段，減少重復就醫和過度治療，實現精準支付。

　　醫學教育家，醫生慕課堂，家庭全科醫，治病千金方、健康百事通是大專家.COM引以為傲的應用于醫學傳承教育的“五大法寶”，各級醫生在線都可學習和利用。在姚娟娟看來，醫學教育家無論醫學知識還是臨床經驗都十分豐富，是全國各級醫生無形的導師，有最高的水、足夠的學識和經驗，成為全國醫生的醫學教育導師；醫生慕課堂作為一種規模化、公開化、網絡化的教育形式，尊崇創用共享協議，聽課人數完全不受學校課堂容量的限制，可以使各級學者結合自己的情況，適時選擇實踐病例進行學習，各取所需；家庭全科醫則能幫助全科醫生與家庭一一對接，讓基層醫生及時學習各類知識，發揮全科醫生的重要作用；治病千金方通過互聯網可匯集海量醫療信息，并完善和推出的千金藥方；健康百事通容納了當今世界醫學領域最全面的知識，設計有醫學百科、急救常識和用藥參考，為百姓尋醫健康咨詢提供幫助。

　　據姚娟娟介紹，大專家.COM已在國家級知識產權試點園區上海臨港松江科技城建立起中國醫學互聯網教育基地。此外，通過應用醫學教育智能系統，臺還建立了千個“醫學教育分中心”為載體形成的專科聯盟，將推動首診醫生在實踐中發現的疑點病例及時得到教育導師的指導，幫助首診醫生更好地“接得住”病人。

　　中國保健協會會長、中國衛生監督協會會長張鳳樓：

　　分級醫療和家庭醫生試點要擴大到85%城市

　　醫改目前已進入“深水區”，在這個關鍵時刻，必須在基礎性、關聯性、標志性的改革上有所突破，這就是盡快建立和完善分級診療制度。

　　今年是分級醫療改革體制逐步完善之年。國務院辦公廳繼出臺關于推進分級診療制度改革的指導意見后又提出了具體實施要求，進一步擴大試點范圍，分級醫療試點和家庭醫生簽約試點要擴大到85%的城市，重點人群老人、婦女、兒童的簽約率要覆蓋60%。

　　同時，還要全面啟動多種形式的醫聯體建設。國務院辦公廳關于推進醫聯體建設的發展和指導意見，提出三級以上公立醫院全部參加，要充分發揮三級以上公立醫院的引導作用，確保在2020年，建成富有效率的醫療服務體系基本構架，即基層首診，雙向轉診，急慢分治，建立健全符合我國國情的分級診療制度。

　　目前，各個省市已經出臺了一些具體政策，各有側重，可以說分級診療制度取得了很好的成效。分級醫療是個系統工程，涉及醫療衛生、藥品保障、醫療保險、健康保險、物價、財政支持、補償機制、人事制度、分配制度、法人治理、人員素質、職稱評定等方面問題，需要很多部門協調與配合，改革只有大家共同努力才會卓有成效。

　　建立分級診療制度，首先要培養合格的醫生、合格的家庭醫生，要把學歷教育和在職教育緊密結合起來。分級診療的成敗關鍵在于提高基層服務能力，要加強基層醫療機構大學生的分配工作，不僅要滿足數量，而且要滿足質量。要強化基層醫療機構人員有規劃的培訓，低級人員到高級醫院培訓要不間斷，最少一到三年的系統培訓，這樣才能保證分級醫療工作保質保量。

　　其次，要建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，特別是基層醫務人員的薪酬，要不斷提高他們的收入，解決相應的居住問題，使他們安心工作。

　　呼吸疾病國家重點實驗室主任鐘南山院士：

提高三級醫療服務水　推進分級診療發展

　　自1986年起，在激勵政策和競爭機制的帶動下，國內大醫院的醫療水有了顯著提高，與國際先進水差距越來越小。但與此同時，基層的警惕性放松了，因此造成了大醫院和基層醫療水差距越來越大。現在，國家將衛生工作的重點放在基層，即完善三級醫療制度，提升三級醫療服務水，這對基層醫院無疑是個絕好的發展時機。

　　要真正實現目標，有三點準備要做在前面。

　　基層醫生要有完備的知識。對于基層醫生，增加知識儲備、提高業務水是至關重要的，而專家組的任務就是加強基層教育。因此，充分利用互聯網教育的優勢，幫助基層醫生提高診治能力是推動三級醫療服務的根本和核心。

　　政府應完善公立醫院改革。醫療改革、醫療制度、醫療體制目前仍存在很多問題。按醫學的發展規律，基層醫院不是永遠看小病，知識提高了以后可以看中病，再提高了以后可以看大病，剩下疑難病再給大醫院。但現在做不到，因為公立醫院并不姓“公”，需要創收，這樣就會損害他們的利益。因此，政府應該發揮作用，要求大醫院教好小醫院、搞好基層醫院，這樣才有績效，如果經過一兩年小醫院老不解決大問題，應給予大醫院一定程度的處罰。

　　倒逼藥企創新研發。很多藥品由于昂貴的價格，給基層患者造成很大壓力，藥企應當改變戰略，研發一些配合基層醫生使用的價廉效優簡便安全的藥。

　　推進分級診療則要解決認識問題、觀念問題和政策問題。三級醫療要重視早防早治，要以預防為主，這是認識問題。這個觀念現在在大多數人的觀念里還沒有建立起來。第二是觀念問題。由于中國醫界存在地域、治療水的差距，一般老百姓的觀念看病要到大醫院，這需要解決。

　　第三是政策問題，要提高基層醫生的醫療水。提高水誰來教？就是要大醫院的醫生教。這些醫生必須是主動的，而不是被動的。讓他們主動，必須讓他們沒有后顧之憂。基本上主要的是由政府買單。還有一部分可以用激勵政策。醫改是一體兩翼，一個是公益性，還有一個均等性。目前要害的問題是，還沒有把大醫院的公益性跟分級醫療作為一個前提聯系起來。

　中國工程院副院長樊代明院士：

整合醫學，醫學發展的必由之路

　　醫學是一門極其復雜的學問。個體的研究不能代表生命的疾病和本質，復雜的學問要用整合的方法去研究、去教育、去實踐，缺不得整體觀、發展觀、醫學觀及整合觀。

　　“整合醫學”包括空間健康學、人間健康學和時間健康學。空間健康學的概念是，人固然是一個整體，但這個整體也只是“天”的一部分，人必須服從于天。這個天一指自然，二指社會。人離不開自然，不能反其道而行之；人間健康學，這里所指的人間是指人體作為一個整體的空間，這個空間由不同層次的結構構成。前后左右上下，不同層次、不同結構間通過物質、能量及信息的聯系、交換或轉換，共同形成一個有機的整體。當前，我們從宏觀找到微觀，我們用顯微鏡把器官變成細胞，但傳統的生理學快土崩瓦解，人體解剖已經后繼乏人，醫學人文體無完膚，醫生離病人越來越遠；時間健康學，無論空間健康學還是人間健康學，其涉及的物質、能量還是信息，都會隨時間的推移而不斷發生變化。一個小時之前的結果不能作為一個小時以后治病的絕對根據。

　　“以前是營養不良，現在是營養過剩；以前是器質性，現在是功能性；以前是生物性，現在是社會性；以前是單病因，現在是多病因；以前是早期病，現在是晚期病；以前是治療，現在是保健。”面對變化的疾病與醫療需求，我們必須用發展的眼光來看待醫學，因為醫學缺了發展觀，醫將不準。

　　整體醫學觀包括科學化與人文性、現代化與現實性、國際化與民族性、智能化與真實性、規范化與靈活性、精準化與整體性、理論化與實用性、精準化與整體性、軀體化與心理性、醫療化與自愈性以及普求化與可供性。

　　醫學一定要樹立整合觀，醫學缺整體觀醫將不醫、缺發展觀醫將不準、缺醫學觀醫將不順。因為每一個醫學體系都是對等的，但都是從不同的側面反映醫學。轉化醫學是路，循征醫學是規則，精準醫學是目標，我們還要有方向盤，四個車輪，一臺發動機，關鍵要一臺完整的車，有一個聰明的司機，只有把這些東西都弄齊，這就是整合醫學。

　傳染病預防控制國家重點實驗室主任徐建國院士：

加強再教育是醫療亟待解決的問題

　　分級診療制度作為基本醫療衛生制度，必須用新手段和新方法來探索，只有對現今醫療水有一個正確的了解，有效利用互聯網資源，才能推動分級診療的完善實施。

　　為了真正提高醫療水，促進分級診療實施，應做到以下幾點：

　　教育患者和醫生。當系統知識儲備完善時，患者可以利用互聯網得到一些基礎知識的教育，對于自己的病癥有初步的判斷；同時在病癥未發時也可以學習預防，懂得適時適度的預防會大大降低患病的可能性。由于我國知識、技術和畢業后再教育的普及存在很多不足，再教育可以幫助提高基層醫務人員的診斷和治療水，讓百姓享受到高水的醫療保健和服務，助推實現健康中國。對于一些疑難病癥、病例的研究，也可以為其他醫生提供教材，做到游刃有余。

　　合理配置資源。由于我國地域廣闊，很難達到各地區醫療資源均等，　應當把知識、技術、經驗送到基層，送到西部地區，實現資源共享。鼓勵醫生多點執業，患者受到基本知識的教育后，有可能找到并非本地的此類病癥的專業醫生，按照現有機制患者必須到該醫生所在醫院才可以得到醫治，而多點執業則更能有效幫助病患，更好地體現醫生本身的價值，從而盤活資源配置，使得資源得到最大效益的利用。

　　促進家庭醫生落實。未來所有醫生都應該得到很好的培訓、教育，以提高專業水。對于家庭來講，由于每個家庭對于家庭醫生的側重和要求不同，這樣有助于不同家庭選擇最合適的家庭醫生，可有效助推家庭醫生制度的落實。