姓名

申請人：

配偶：

出生時間

年月日

年月日

身份證號碼

戶籍地址

省（自治區(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（居）委

省（自治區(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（居）委

現(xiàn)居住地

詳細地址

聯(lián)系電話

子女人數(shù)

（）個子女

子女姓名

性別

出生時間

是否符合生育政策

是否申請當年入學

男□女□

年月日

是□否□

是□否□

男□女□

年月日

是□否□

是□否□

男□女□

年月日

是□否□

是□否□

男□女□

年月日

是□否□

是□否□

男□女□

年月日

是□否□

是□否□

戶籍所在地鎮(zhèn)（街）人口計生部門審核意見

經(jīng)辦人：

聯(lián)系電話：（單位蓋章）

年月日

本人申明

上述內(nèi)容真實、完整，如有隱瞞、虛報，本人愿意承擔取消隨遷子女入學資格及相應法律責任。

（上述申明由申請人抄寫一遍）

申請人簽名：

年月日