十八屆三中全會提出，整合城鄉居民基本養老保險制度、基本醫療保險制度。日前國務院出臺的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(以下簡稱《意見》)，提出覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的六統一。

　　不過此次城鄉居民醫保的整合，更多是政策層面的，而非職責整合。

　　“此次整合是兩種制度的整合，政策整合，理順管理體制，提高服務效能。”人社部醫療保險司居民處處長王芳琳表示。

　　關于醫保整合的路徑，些年學界探討頗多。在專家看來，此次制度整合，向全民享受同等醫保待遇又邁進了一步。

　　這也意味著，新醫改任務中實現醫保制度框架基本統一的目標更加可期。

適當提高個人繳費比重

　　個人繳費比重提高，是此次城鄉醫保整合后，社會各界關注的焦點。

　　《意見》提出，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

　　實際上，從2003年新農合、2007年城鎮居民醫保建立以來，兩項制度一直在做增量，籌資水及政府補助逐年提高，不過個人繳費比例有所下降。

　　以新農合為例，2003年籌資水每人30元，其中個人繳費10元，占比33%。但到了，新農合籌資水提高到500元，其中個人繳費120元，占比下降到24%(實際不足120元，因此實際占比更低).

　　“社會保障制度，是一種收入再分配的機制，遵循互助共濟的原則，大家都出錢，誰生病誰使用。所以不能簡單理解為提高繳費，增加百姓負擔。醫保待遇取決于籌資水，適度提高個人繳費，一是考慮制度的可持續性，二是醫保待遇提高，老百姓受益。”針對《意見》出臺后， “所有人要提高醫保繳費”的說法，國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非解釋。

　　事實上，城鄉居民醫保制度建立以來，我國財政補助的水基本占到80%。在學界看來，長此以往財政將不堪重負，也會制約城鄉居民醫保制度的可持續發展。

　　“合理體現醫保個人繳費責任，有助于回歸城鄉居民醫保的社會保險屬性。”中國醫療保險研究會副會長吳光表示，《意見》提出適當提高個人繳費，目的是提出方向，而真正提高個人繳費是需要一個過程的，并且幅度不會很大。

　　據了解，城鄉醫保整合后，政策范圍內住院費用支付比例將保持在75%左右。逐步提高門診保障水，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

　　可以注意到，《意見》除提出堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式外，還鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對城鄉醫保基金給予扶持或資助。

　　這是否意味著，在醫保基金支出壓力巨大的情況下，社會資金將發揮更多作用?顧雪非認為，目前政府的態度仍是“鼓勵”，擴大籌資來源，而不是作為主要籌資渠道。“不能寄希望于不確定的因素”。

　　據了解，目前城鎮居民醫保和新農合兩項制度的籌資渠道，主要是財政補助和個人繳費，但也有部分地區，如東部部分經濟發達地區的鄉鎮村免除個人繳費，由村集體代繳;或者如陜西的神木，有部分醫保基金是由當地煤炭等企業資助的。

　　但這部分比例很少，且在目前全國范圍的統計口徑中，集體、單位或社會經濟組織的扶持或資助的醫保基金并未單獨統計，仍然按照個人繳費計算。

　　顧雪非還特別強調，貧困人群是不用繳費的。“醫療救助是針對城鄉困難人群的制度設計，除了為低保、特困供養人群繳納保費，還有高出普通人群的報銷償付，這項制度發揮‘兜底’作用，目前救助對象已擴大到低收入和因病返貧人群。”

市(地)級統籌仍強調分級管理

　　統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。

　　《意見》提出，城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

　　“這有利于提高醫保基金的使用效率。醫療保險遵循‘大數法則’，參保規模越大，基金的抗風險能力越強。當然，還需通過支付制度改革、加強醫療服務監管等方式，控制醫療費用不合理增長。”顧雪非介紹，城鄉居民醫保統籌，可以提高醫保基金的“共濟”能力。

　　“現在都是財政專戶，將來城鄉居民醫保基金都會合在一起。”王芳琳表示。

　　“城鄉居民醫保一開始便是多渠道籌資機制，政府補助和個人繳費相結合。兩個制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設的，管理、經辦也是分開的。此次整合只是把資源整合在一起，統一制度，統一管理，基金池子做大了，醫保抗風險和綜合保障能力就會更強。”王芳琳說。

　　整合的一個條件，是提高城鄉居民醫保統籌層次。這也是些年學界呼吁較多的一個問題。

　　《意見》明確，城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

　　“市級統籌的好處是，有利于對市級醫療機構的監管。”顧雪非說。

　　我國城鄉醫保的統籌層次較低，以新農合為例，主要為縣級統籌，目前有2000多個統籌單位。

　　“提高統籌層次，意味著過去在縣與縣之間就醫的行為不再視為異地就醫，老百姓的看病、報銷更加便利。但縣級醫院使用醫保基金的情況誰來監管?”顧雪非認為，醫保基金單純提升到市(地)級統籌后，縣里如果沒有管理的責任，也就缺乏控費的動力。

　　也因為此，在提高統籌層次的同時，《意見》還特別強調，要加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。

　　“說白了，醫保基金能多年來高位運行而未‘穿底’，是縣級基金管理機構和縣內醫院‘博弈’的結果。”顧雪非坦言。

　　但縣際之間的經濟情況、醫療資源分布情況畢竟不同，醫療資源豐富、收入較高的縣可能會更多使用醫保基金。這就意味著，醫保基金統籌層次提高到地(市)級后，對其統籌基金的能力提出了更高要求。

　　“要建立風險調整機制，做好資金再分配，比如依據老齡化、經濟情況等再分配醫保基金。”顧雪非認為，醫保還有很多精細化的設計，同時提高管理能力。

個人繳費比例增加有利于醫保健康發展

　　繼退休職工今后可能繳納職工醫保參保費之后，國務院新出臺的有關整合城鄉居民醫保的文件，恐怕又得讓人們揪心一把。根據這份文件，統一的醫保制度將合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。這為個人負擔是否會加重打上了一個問號。

　　新農合和城鎮居民基本醫保制度建立以來，一直采取政府拿大頭、個人出小頭的方式維持運轉。兩項制度建設逐漸成熟，籌資總額也水漲船高，來自各級財政的水源不斷加大注入量，參保個人的繳費額也從一開始的每人每年10元，逐步增長至每人每年百元左右。城鄉居民醫保制度在實現廣覆蓋的同時，也不斷增進參保人的福祉，極大減輕了城鄉居民的看病就醫負擔。

　　隨著制度完善，城鄉居民醫保制度籌資總量偏低的問題凸顯，與城鎮職工醫保相比，城鄉居民能夠獲得的保障程度相對較低。在經濟社會發展的同時，城鄉居民希望能夠獲得更高保障的意愿日趨強烈，然而受制于衛生總費用過快增長、基金安全面臨風險等原因，靠以往的籌資模式實現保障程度的提檔升級，顯然已是后繼乏力。

　　相關專家認為，由于制度的“泛福利化”傾向，籌資總額中過高的財政占比可能危及制度的持久生命力，一旦財政投入斷檔，城鄉居民的制度福利也由此告急。同時，今后各級財政對城鄉居民醫保的投入難以持續大量增加，建立財政補貼與個人繳費的合理分擔機制已勢在必行。這些觀點指出了城鄉居民醫保今后必須直面的問題，即作為基本的醫療保險制度，應回歸到保險的本質，充分發揮保險的大數法則作用，通過“眾籌”化解可能存在的風險，實現“多繳費、多受益”的基本目標。

　　因此，適當提高個人繳費比重是今后城鄉居民醫保制度的發展方向，如何提高、提高多少、城鄉居民能否承受應當首先納入考量。推行改革，應當在充分調查研究的基礎上，審慎分析財政收入的走勢、城鄉居民收入的變化趨勢，合理確定居民可承受的籌資責任，不因冒進而嚇跑一批人，也不裹足不前。總之，應在不影響居民參保意愿的前提下，實現基金總池子的擴大。

　　居民參保意愿的提升，一定是跟受益程度緊密相關的。當前，我國衛生總費用增長過快的問題始終未得到有效遏制，相當一部分的醫保基金被不合理的診療行為、粗放管理的漏洞所吞噬。若這些問題得不到解決，醫保要提升參保人的受益程度則始終受限，也就難以回答個人繳費為何提高的疑問。因此，在強調向個人“多收錢”的同時，醫保管理部門更應著力化解醫保基金的浪費現象，通過加強管理實現醫療機構的正向行為、實行支付方式改革引導形成合理的診療秩序，更要將基金財務運行置于陽光之下。