自貢市城鄉居民大病保險實施辦法

為進一步完善全市城鄉居民醫療保險制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水，根據省政府辦公廳《關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

一、總體要求和基本原則

開展大病保險要充分發揮基本醫療保險、大病保險和醫療救助等制度的協同互補作用，發揮商業保險機構在控制醫療費用方面的專業優勢，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，實現基本醫療保障的可持續發展，減輕群眾大病醫療費用負擔，逐步解決廣大群眾因病致貧、因病返貧的問題。各區縣政府和有關部門要進一步提高認識，統一，積極作為，確保在全市范圍內全面開展大病保險工作。

開展大病保險工作要堅持城鄉統籌方向；以市為統籌單位，建立覆蓋城鄉居民的統一的大病保險制度，統一政策、統一招投標、統一運行管理；城鎮居民、新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）居民大病保險全市統一核算盈虧的基本原則。

城鄉居民醫療保險統籌后，大病保險按調整后的政策執行。

二、籌資標準和資金來源

結合我市經濟社會發展總體水、醫療保險籌資能力、大病醫療費用情況、基本醫療保險補償水和大病保障水等因素，城鎮居民大病保險籌資標準為25?30元/人?年，新農合居民大病保險籌資標準為17?22元/人?年（具體籌資標準通過招標確定），以后年度由市人力資源社會保障局、市衛生局、市財政局根據醫療費用合理增長、醫保政策調整和大病保險實際報銷水等因素進行測算，對籌資標準實行動態調整。

大病保險資金從城鎮居民基本醫療保險基金和新農合基金中列支。城鎮居民基本醫療保險基金和新農合基金有結余的區縣，利用結余籌集大病保險基金；結余不足或沒有結余的，在城鎮居民基本醫療保險和新農合年度提高籌資標準時統籌解決。

三、保障內容

（一）保障對象。我市城鎮居民基本醫療保險和新農合的參保(合）人。

（二）保障范圍。在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對報銷基本醫療保險醫療費用后需個人承擔的合規醫療費用給予保障。

合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用。

城鎮居民合規醫療費用包括：在定點醫療機構發生的、符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》規定的醫療費用。

新農合參合人員合規醫療費用包括：在定點醫療機構發生的、符合《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》和《四川省新型農村合作醫療診療服務項目范圍》規定的醫療費用；實施按病種付費的，在物價部門核定病種收費價格范圍內的實際醫療費用；對部分重特大疾病，經省衛生部門確定的病種及其臨床治療必需的醫療費用。

城鄉居民醫療保險統籌后，合規醫療費用按調整后的政策執行。

（三）起付標準。我市城鄉居民大病保險起付標準為0.75萬元。在1個保單年度內住院費用按基本醫療保險政策報銷后，累計個人自付的合規醫療費用達到0.75萬元以上的，由大病保險承辦機構按分段支付標準支付；年內已享受大病保險政策再次住院發生的自付合規醫療費用，按累計個人自付費用的分段支付標準減去已支付金額后支付。

（四）支付比例。大病保險實行分段支付，支付比例為：按基本醫療保險政策報銷后累計個人自付合規醫療費用0.75萬元?2萬元的部分按50%支付，2萬元（含2萬元）?5萬元的部分按60%支付，5萬元及以上的部分按70%支付。

四、承辦方式

我市城鄉居民大病保險通過公開招標由中標的商業保險機構承辦。招標方案以市為單位統一制定，統一組織招標。由市人力資源社會保障局作為招標人，通過公開招標，選定1家商業保險機構承辦全市城鄉居民大病保險。中標商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。實行城鄉居民醫療保險統籌前，由市人力資源社會保障部門、市衛生部門分別與中標商業保險機構簽訂大病保險合同。

（一）規范招標，公競爭。

建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標內容主要包括具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等，要合理確定各項招標內容的權重分值，其中具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。

（二）規范投標，嚴格準入。

商業保險機構依法自愿投標，并根據我市大病保險政策規定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。承辦大病保險的商業保險機構必須達到國家、省規定的準入條件，其省級分公司具備我省大病保險經營資質，在我市設立分支機構；配備熟悉我市醫保政策且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具有較強的醫療保險專業能力；3年未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰。

（三）規范合同，遵守約定。

中標商業保險機構以合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。合作期限為3年，3年后須重新招標確定大病保險承辦機構。大病保險合作期限內，保險合同一年一簽，合同內容需調整的，應嚴格按規范程序調整，原則上不得上調起付標準，不得下調支付比例。

大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同約定內容有所調整時，方可調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%，合作期限內累計上調幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽訂保險合同。

（四）統一核算，盈虧分擔。

遵循“收支衡、保本微利、風險共擔、自負盈虧”的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結余和虧損建立相應的風險調節機制。城鎮居民和新農合大病保險實際凈賠付率分別建帳核算，保險公司對盈虧統一核算。大病保險承辦機構凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10%以內（含10%）的資金結余，按50%的比例返還城鎮居民基本醫療保險基金或新農合基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10%以上的資金結余，全部返還城鎮居民基本醫療保險基金或新農合基金。實際凈賠付率高于100%且大病保險虧損時，在100%?110%（含110%）之間的虧損額，由城鎮居民基本醫療保險基金或新農合基金分擔50%，高于110%以上的，城鎮居民基本醫療保險基金或新農合基金不再分擔。

市衛生局、市醫保局與大病保險承辦機構進行年度結算后，根據各區縣參保（合）人數確定各區縣分擔或退還金額，各區縣醫保經辦機構、新農合經辦管理機構根據市級下達金額執行。

五、支付和結算

（一）資金支付和管理。各區縣醫保經辦機構、新農合經辦管理機構將大病保險資金按市級下達的籌資額度劃轉大病保險承辦機構。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規定免征營業稅。實行城鄉居民醫療保險統籌前，對城鎮居民醫保和新農合的大病保險資金應分別建賬進行明細核算。

（二）結算方式。城鄉居民大病保險在全市統籌范圍內與基本醫療保險同步即時結算。可由大病保險承辦機構在定點醫療機構設立結算窗口即時結算，也可經協商由定點醫療機構先行墊支結算后，再與大病保險承辦機構結算，大病保險承辦機構每月底前將上月發生的大病醫療費用及時支付給定點醫療機構。異地就醫和按住院待遇報銷的特殊疾病或重大疾病門診合規醫療費用，由大病保險承辦機構在各區縣設立窗口集中報銷支付或安排專人到醫保經辦機構或新農合經辦管理機構實行“一站式”結算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務。

六、監督管理

（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。

各級人力資源社會保障、衛生部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式對大病保險承辦機構進行監督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現象，督促、考核大病保險承辦機構按合同約定提高服務質量和水，依法保證參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時查處。對違反合同約定或發生嚴重違規行為的大病保險承辦機構，將在全市范圍內通報，被通報的商業保險機構5年內不得在我市參與大病保險投標活動。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保（合）人的權益。

（二）強化對醫療機構的監督和醫療費用的控制。

1.全面推進醫保付費方式改革。按照《四川省“十二五”深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（川府發〔2012〕38號文印發）要求，在全市城鄉醫保統籌范圍內各定點醫療機構逐步實施醫保總額付費制度。同時積極推進按人頭付費、按病種付費等付費方式改革，不斷提高付費方式的科學性，提高醫保基金使用績效。

2.加強對定點醫療機構及從業人員的監督管理。相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用發生，保障醫療服務質量。衛生部門要加強對定點醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，加強醫療機構從業人員管理，嚴格控制醫療費用。醫保經辦機構要嚴格服務協議管理，改進監管模式，加大住院資料抽審力度，通過采取實時監管、聯動檢查、專家會審、群眾有獎舉報、基金違規專項治理等措施，加強對定點醫療機構醫藥服務行為的全程監管。定點醫療機構要嚴格執行有關診療技術規范，根據參保（合）人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫療費用，遵守醫療保險制度規定，嚴格執行逐級轉診制度，積極配合大病保險承辦機構的巡查和監控，依法提供相關資料。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。

相關部門要將與商業保險機構簽訂協議情況，以及大病保險籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和年度收支情況等向社會公開，設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督渠道，接受社會監督。

七、明確部門職責

市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室要發揮統籌協調和服務作用，將大病保險作為我市深化醫藥衛生體制改革的重要內容，確保大病保險與其他深化醫藥衛生體制改革任務協同推進。

人力資源社會保障部門是組織實施大病保險工作的牽頭單位，要與衛生部門共同加強大病保險全程管控，通過日常抽查、合同約束、建立投訴受理渠道等方式督促、考核商業保險機構按合同約定提高服務質量和水，保證參保（合）人信息安全；要建立聯動機制，完善監管系統和監督方式，將大病保險管理納入服務協議，加強對醫療機構的監管，促進醫療機構規范服務行為，合理施治、合理用藥，控制醫療費用不合理增長；要加強對城鎮居民基本醫療保險基金和大病保險基金的測算，科學制定城鎮居民大病保險盈虧分擔機制；逐步提高城鎮居民統籌層次，提高基金抗風險能力。

衛生部門要加強對定點醫療機構醫療服務行為和質量的監管，強化醫療機構從業人員管理；要加強對新農合基金和大病保險基金的測算，科學制定新農合大病保險盈虧分擔機制；逐步提高新農合統籌層次，提高基金抗風險能力。

財政部門要明確利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。

民政部門要做好醫療救助與大病保險的銜接工作。

八、工作要求

（一）加強領導，精心組織。在自貢市深化醫藥衛生體制改革領導小組的領導下，建立由市人力資源社會保障部門牽頭，發展改革、衛生、財政、民政等部門共同參與的大病保險協調推進工作機制，加強對大病保險工作的協調服務和督促指導。各區縣政府要按照全市統一部署，抓好城鄉居民大病保險各項工作的落實。

（二）加強銜接，統籌協調。各相關部門和單位要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，做好大病保險與基本醫療保險、醫療救助等政策銜接工作，及時調整醫療救助等政策標準。衛生、人力資源社會保障、財政等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，加強溝通協作，形成合力。市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室要加強統籌協調，做好跟蹤分析、監測評價等工作。

（三）強化宣傳，營造氛圍。各級、各部門要采取多種形式做好大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策，同時，合理引導社會預期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

本辦法自1月1日起施行。