關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見

發改社會[2012]2605號

各省、自治區、直轄市人民政府,新疆生產建設兵團:

根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號),為進一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水,經國務院同意,現就開展城鄉居民大病保險工作提出以下指導意見:

一、充分認識開展城鄉居民大病保險工作的必要性

年來,隨著全民醫保體系的初步建立,人民群眾看病就醫有了基本保障,但由于我國的基本醫療保障制度,特別是城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的保障水還比較低,人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。

城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作,是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫療保障體系,推進全民醫保制度建設的內在要求;是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫療保障水和質量的有效途徑;是進一步體現互助共濟,促進社會公正義的重要舉措。

二、開展城鄉居民大病保險工作的基本原則

(一)堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

(二)堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水和質量。

(三)堅持責任共擔,持續發展。大病保險保障水要與經濟社會發展、醫療消費水及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支衡的原則,合理測算、穩妥起步,規范運作,保障資金安全,實現可持續發展。

(四)堅持因地制宜,機制創新。各省、區、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創新,完善大病保險承辦準入、退出和監管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

三、城鄉居民大病保險的籌資機制

(一)籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水,以及大病保險保障水等因素,精細測算,科學合理確定大病保險的籌資標準。

(二)資金來源。從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

(三)統籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統籌,也可以探索全省(區、市)統一政策,統一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

四、城鄉居民大病保險的保障內容

(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

(三)保障水。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫保支付情況,強化政策聯動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。

五、城鄉居民大病保險的承辦方式

(一)采取向商業保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要逐步完善機制,做好銜接。

(二)規范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規范招標程序。商業保險機構要依法投標。招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率,建立起以保障水和參保(合)人滿意度的考核辦法。為有利于大病保險長期穩定運行,切實保障參保(合)人實際受益水,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全省(區、市)統一的合同范本。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

(三)嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。

(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水。規范資金管理,商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權,可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統,進行必要的信息交換和數據共享,以完善服務流程,簡化報銷手續。發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參保(合)人提供異地結算等服務。與基本醫療保險協同推進支付方式改革,按照診療規范和臨床路徑,規范醫療行為,控制醫療費用。

商業保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。

六、切實加強監管

(一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責,配合協同,切實保障參保(合)人權益。衛生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮居民醫保主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水,維護參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛生、人力資源社會保障部門密切配合,加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。