×勞人仲字[20 ]第 號

　　申請人：

　　住址：

　　委托代理人：

　　被申請人：

　　住所：

　　法定代表人(主要負責人)： 職務：

　　委托代理人：

　　案由及處理過程

　　申請人訴稱：

　　被申請人辯稱：

　　本委查明：

　　在本委主持下，當事人達成如下調解協議：

　　本調解書經雙方當事人簽收后發生法律效力。

　　仲裁員：

　　書記員：

　　年 月 日

《仲裁調解書》說明

一、文書依據

　　《勞動爭議調解仲裁法》

　　第四十二條仲裁庭在作出裁決前，應當先行調解。

　　調解達成協議的，仲裁庭應當制作調解書。

　　調解書應當寫明仲裁請求和當事人協議的結果。調解書由仲裁員簽名，加蓋勞動爭議仲裁委員會印章，送達雙方當事人。調解書經雙方當事人簽收后，發生法律效力。

　　調解不成或者調解書送達前，一方當事人反悔的，仲裁庭應當及時做出裁決。

二、文書使用范圍及解決的問題

　　本文書為當事人達成調解協議，仲裁委員會根據調解協議制作的具有強制執行力的格式文書。

三、文書填寫要求及注意事項

　　1.當事人的基本情況，包括勞動者的姓名、性別、出生年月日、原籍、現住址;委托代理人的姓名、性別、出生年月日、工作單位及職務，律師只需寫姓名及律師事務所所名;單位的名稱、住所、法定代表人(主要負責人)姓名、職務以及委托代理人的情況等。

　　2.調解書需列明申請人的仲裁請求事項及金額。

　　3.調解書中可簡要列明查明的事實。事實清楚、爭議不大的案件，“被申請人辯稱”及“本委查明”的部分可省略，在寫明申請人的請求事項及金額后，直接列明當事人達成的調解協議。

　　4.調解協議的內容不能違反法律規定，須具有可執行性。當事人達成的調解協議應當寫明協議履行時間、履行的方式、支付的金額。如申請人的仲裁請求未完全獲得實現，應注明申請人放棄其他仲裁請求。

　　5.調解書由應當加蓋仲裁委員會印章。

　　6.調解書經雙方當事人簽收后發生法律效力。調解書不能留置送達。