申訴人：

　　姓名

　　性別

　　年齡

　　被訴人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：

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　　___________________________________________________________________

　　___________________________________________________________________

　　事實和理由：(包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況)：

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　　___________________________________________________________________

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________份

　　2.物證__________份

　　3.書證_________份

　　(第頁)