申請人：___________________________(單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負責人姓名、職務;公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務、住址)

　　被申請人：__________________________(單位寫明單位名稱、住所、法定代表人或者負責人姓名、職務;公民寫明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務、住址)

　　請求事項：

　　1、____________________________________________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)

　　2、____________________________________________________

　　事實和理由：

　　______________________________________________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

　　此致

　　__________________________仲裁委員會

　　申請人：__________________________(簽名或蓋章)

　　________年____________月____________日