先予執(zhí)行申請書

　　勞動人事爭議仲裁委員會：

　　申請人 等 人與 單位勞動人事爭議案件，你委已于 年 月 日受理。現(xiàn)因申請人生活嚴重困難，申請裁決先予執(zhí)行，由被申請人先行給付一部分款項，現(xiàn)將請求事項及事實和理由分述如下：

　　請求事項：

　　1.

　　2.

　　事實和理由：

　　申請人：

　　年 月 日

　　附件：(有關權利義務關系明確、情況緊急證據(jù)材料)

　　【填寫說明】

　　1.事實與理由。寫明當事人之間權利義務關系明確、不先予執(zhí)行將嚴重影響申請人生活的事實根據(jù)。

　　2.請求事項。列明申請人要求先予執(zhí)行的事項、金額。

　　3.附件中可提交勞動合同、工資欠條、勞動手冊、社保繳費記錄、工傷認定書等權利義務關系證明，以及相關機構出具的經濟困難證明、醫(yī)療診斷證明書或預付醫(yī)療費的證明等。

　　《先予執(zhí)行申請書》說明

　　一、文書依據(jù)

　　《勞動爭議調解仲裁法》

　　第四十四條 仲裁庭對追索勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經濟補償或者賠償金的案件，根據(jù)當事人的申請，可以裁決先予執(zhí)行，移送人民法院執(zhí)行。

　　仲裁庭裁決先予執(zhí)行的，應當符合下列條件：

　　(一)當事人之間權利義務關系明確;

　　(二)不先予執(zhí)行將嚴重影響申請人的生活。

　　勞動者申請先予執(zhí)行的，可以不提供擔保。

　　二、文書使用范圍及解決的問題

　　本文書為申請人存在《勞動爭議調解仲裁法》第四十四條規(guī)定情形時，向仲裁委員會申請先予執(zhí)行裁決時使用的格式文書。

　　三、文書填寫要求及注意事項

　　1.本申請書應在仲裁案件受理后、審理結案前提交。

　　2.申請應當符合《勞動爭議調解仲裁法》第四十四條規(guī)定的條件，僅在追索勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經濟補償或者賠償金的案件中可以申請先予執(zhí)行。

　　3.申請人中請先予執(zhí)行應在事實和理由中寫明當事人之間權利義務關系明確、不先予執(zhí)行將嚴重影響申請人的生活的具體情形，并附相應證據(jù)。