第一章總則

第一條根據《石家莊市城鎮職工醫療保險實施方案》，制定本細則。

第二條本市市區(新華區、橋西區、長安區、橋東區、裕華區、高新技術開發區)內所有單位及其職工，都必須按照屬地原則參加石家莊市市區的基本醫療保險，執行統一的政策。

第三條基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。統籌基金和個人賬戶基金分別核算，不能互相擠占。

第四條基本醫療保險基金納入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，并接受監督。

第二章實施范圍和對象

第五條本市市區內所有企業、事業單位、機關、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)均列入本市市區基本醫療保險實施范圍。

企業是指國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業和城鎮私營企業等。

第六條用人單位的在職職工(含勞動合同期限在一年以上的城鎮戶口臨時工)、退休人員(含按月領取養老金的退職人員)、外商投資企業的中方職工均為基本醫療保險的對象。

第三章管理機構及職責

第七條石家莊市勞動保障局為全市醫療保險的行政管理部門。其主要職責是：

(一)制定醫療保險制度改革的總體規劃;

(二)擬訂醫療保險的政策、規定;

(三)對醫療保險的實施過程進行監督、指導;

(四)負責醫療機構和零售藥店定點資格的審定;

(五)協調處理有關醫療保險的爭議;

(六)對模范遵守和違反醫療保險政策、規定的單位和個人進行獎懲;

(七)組織協調醫療保險實施中的有關事宜。

第八條石家莊市醫療保險管理中心(以下簡稱醫保中心)為醫療保險的經辦機構，其主要職責是：

(一)貫徹執行醫療保險的政策、規定，提出改進和完善醫療保險制度的建議;

(二)編制醫療保險基金收支預、決算;

(三)負責醫療保險基金的籌集、支付和管理;

(四)選擇和確定定點醫療機構和定點零售藥店;

(五)會同物價部門監督、檢查定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及藥品價格;

(六)負責對定點醫療機構和定點零售藥店醫療費及相關資料的審核;

(七)受勞動保障部門委托，對用人單位、定點醫療機構和定點零售藥店執行醫療保險政策情況進行檢查、考核和獎懲;

(八)負責醫療保險業務人員的培訓;

(九)負責各項財務、會計報表、統計報表的匯總和填報工作;

(十)承辦用人單位和職工對醫療保險的查詢事宜;

(十一)負責對各縣(市)醫療保險經辦機構的業務指導。

第九條用人單位應確定專人負責職工醫療保險工作。其主要職責是：

(一)認真執行醫療保險的政策、規定，并做好宣傳教育工作;

(二)負責本單位及職工的醫療保險登記;

(三)負責醫療保險有關報表的呈報工作;

(四)按規定及時足額繳納醫療保險費;

(五)負責本單位職工IC卡、病歷本的領取、換發、補發等工作;

(六)負責本單位職工有關醫療費的報銷事宜;

(七)承辦有關醫療保險的其他事宜。

第十條定點醫療機構和定點零售藥店應設立醫保科或確定專人負責醫療保險工作。其主要職責是：

(一)承辦醫療保險的醫療服務業務，并制定相關的管理制度;

(二)認真執行醫療保險的政策、規定，并做好宣傳教育工作;

(三)負責職工就醫情況的登記匯總，并按規定及時向醫保中心傳送有關信息和報送有關報表;

(四)負責對本單位工作人員執行醫療保險政策、規定情況的監督、檢查;

(五)承辦有關醫療保險的其他事宜。

第四章基本醫療保險基金的籌集和管理

第十一條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的7.5%繳納;職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。

2003年6月30日前參加基本醫療保險的用人單位上年度職工均工資在本市市區上年度職工均工資的70%及以下的，可以按本市市區上年度職工均工資的70%的7.5%繳納，職工按本人上年度工資收入的2%繳納;也可以按本市市區上年度職工均工資70%的4.93%繳納，職工本人不繳費。

2003年6月30日后參加基本醫療保險的用人單位，上年度職工均工資在本市市區上年度職工均工資的70%及以下的，用人單位按本市市區上年度職工均工資70%的4.93%繳納;職工個人不繳費。

用人單位退休人數占職工總數的比例超過20%的，應增加繳納基本醫療保險費數額，增加的數額為本單位上年度職工均工資的7.5%乘以超出人數，按本市市區上年度職工均工資70%的4.93%繳費的用人單位增加的數額為本市市區上年度職工均工資70%的4.93%乘以超出人數。增加的數額由用人單位繳納。

隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率應作相應調整。

第十二條用人單位繳納基本醫療保險費，行政機關單位列“經常性支出”的“社會保障費”;事業單位列“事業支出”的“社會保障費”(專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”的“社會保障費”);企業單位列“應付福利費”，“應付福利費”不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第十三條職工工資收入按國家統計局列入工資總額統計的項目計算。

第十四條私營企業和民辦非企業單位及職工，以本市市區上年度職工均工資作為繳納基本醫療保險費的基數。

第十五條新建單位或用人單位當年新參加醫療保險人員的基本醫療保險費的繳費基數，視實際情況核定。用人單位職工均工資和當年新參加醫療保險人員的工資收入在本市市區上年度職工均工資的70%及以下的，分別按本細則第十一條第三款規定和第十八條規定執行。

第十六條下崗職工的基本醫療保險費(包括單位繳納部分和個人繳納部分)，由用人單位再就業服務中心負責繳納，繳費基數為本市市區上年度職工均工資的60%。

第十七條薪留職人員的基本醫療保險費由本人或聘用單位負擔，由保留其行政關系的用人單位按本市市區上年度職工均工資的9.5%代為收繳。

第十八條職工上年度工資收入低于本市市區上年度職工均工資70%的，以本市市區上年度職工均工資的70%作為繳費基數。

未實行公務員醫療補助的用人單位，上年度職工均工資高于本市市區上年度職工均工資150%的，以本市市區上年度職工均工資的150%乘以職工人數作為繳費基數，高于150%的部分，可由用人單位按規定提取基本醫療保險費，并由本單位掌握使用。

第十九條退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

第二十條基本醫療保險費按月繳納。用人單位和職工從繳納基本醫療保險費的下月起享受基本醫療保險待遇。

第二十一條用人單位申報和繳納基本醫療保險費，按國務院《社會保險費征繳暫行條例》及勞動保障部發布的《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》執行。

第二十二條用人單位破產時，應按照破產法及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費，同時還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需(計算至70周歲)的基本醫療保險費。

第二十三條用人單位發生變更或實行租賃、承包經營時，接收或繼續經營者必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任，繳納其欠繳的基本醫療保險費和滯納金。用人單位終止后無接收或無繼續經營者的，按用人單位破產時的辦法處理。

第五章個人賬戶的建立和使用

第二十四條醫保中心為參加醫療保險的職工建立個人賬戶。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費的全部和用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分構成。單位繳費部分以本人上年度工資收入為基數按下列比例劃入：35周歲以下的為0.5%;滿35周歲不滿45周歲的為1%;45周歲及其以上的為2%。職工年齡段發生變化后，由醫保中心從次月起為其變更個人賬戶記入比例。

退休人員的個人賬戶，以本人基本養老金(養老保險統籌口徑)為基數，按6%的比例全部從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入。

按本市市區上年度職工均工資70%的4.93%繳費的用人單位的在職職工和退休人員，不建立個人賬戶。

第二十五條個人賬戶主要用于支付職工本人的門診醫療費和其他應由本人負擔的醫療費。

按本細則第二十四條規定不建立個人賬戶的在職職工和退休人員的門診醫療費，由所在用人單位負責按有關規定解決

第二十六條個人賬戶使用醫療保險卡(IC卡)通過計算機網絡系統管理。

個人賬戶于年初或參保當月核定當年應記入額，并分配到每個月中。職工就醫時，只能使用當月以前實際注入的金額，超出部分由本人負擔。

有條件的用人單位和職工，可預繳若干個月的醫療保險費，醫保中心據此為其職工一次性注入個人賬戶。職工就醫時，按實際注入額使用個人賬戶。

第二十七條職工的IC卡要妥善保管，損壞或丟失后，應持所在單位證明，及時到醫保中心辦理換發、掛失和補發手續。醫保中心應及時通知定點醫療機構和定點零售藥店，通知前發生的醫療費用由本人負擔。個人賬戶余額待核實后再結轉使用。

第二十八條個人賬戶當年歸集的醫療保險基金按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，利息并入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，只限于支付醫療費用，可以結轉使用和繼承。

第二十九條易地安置的退休人員的個人賬戶按月發給本人。

第六章統籌基金的建立和支付

第三十條用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶以外的部分作為統籌基金，由醫保中心統一管理使用。

第三十一條統籌基金用于支付職工住院、急診搶救(急診搶救病種目錄見附件)、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物所發生的醫療費中超過起付標準后個人負擔以外的費用。

第三十二條統籌基金支付醫療費的起付標準原則上按市區上年度職工均工資的10%左右確定，且按醫療機構的級別區分。未超過起付標準的醫療費用由職工個人負擔。起付標準每年調整一次，2001年的起付標準為：

(一)在一級及其以下醫療機構(含社區醫療服務組織)就醫時，在職職工為500元，退休人員為350元;在二級醫療機構就醫時，在職職工為650元，退休人員為500元;在三級醫療機構就醫時，在職職工為850元，退休人員為700元。

醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。

職工在一個年度內多次住院，且上次住院醫療費超過起付標準的，其起付標準在所住醫療機構起付標準的基礎上依次降低30%，但起付標準最低不低于200元。

(二)惡性腫瘤門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物醫療費的起付標準按年度計算，執行二級定點醫療機構的起付標準。

第三十三條職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。

一次住院診治過程跨年度的，按診治終結時間確定年度。

第三十四條超過起付標準部分的醫療費主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例，個人負擔比例根據醫療費的數額分檔計算，根據醫療機構的級別分別確定。

在職職工個人負擔比例如下：起付標準以上至5000元部分，在一級及其以下醫療機構(含社區醫療服務組織)就醫為18%，在二級醫療機構就醫為20%，在三級醫療機構就醫為22%;超過5000元至10000元的部分，在一級及其以下醫療機構(含社區醫療服務組織)就醫為13%，在二級醫療機構就醫為15%，在三級醫療機構就醫為17%;10000元以上部分，在一級及其以下醫療機構(含社區醫療服務組織)就醫為8%，在二級醫療機構就醫為10%，在三級醫療機構就醫為12%。退休人員個人負擔比例在在職職工個人負擔比例的基礎上，分別降低三個百分點。

職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化時，采用屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目，個人先自付10%，其余90%再由個人和統籌基金按比例支付。使用屬于基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付5%，其余95%再由個人和統籌基金按比例支付。

第三十五條經批準轉往市內非定點醫療機構或外地醫療機構發生的醫療費，個人負擔比例提高20%。

第三十六條職工因患甲類傳染病(鼠疫、霍亂)和肺結核而發生的醫療費，除采用屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目需個人自付10%，以及使用屬于基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品需個人自付5%外，其余全部由統籌基金支付。。

第三十七條按年度計算，統籌基金支付醫療費的最高限額為本市市區上年度職工均工資的4倍左右，2003年度定為3.5萬元，以后每年調整一次。超過最高限額的部分，國家公務員以及依照和參照國家公務員制度管理的工作人員和退休人員按《石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法》執行，其他職工按《石家莊市市區城鎮職工大額醫療費保險暫行辦法》執行。

第七章醫療管理

第三十八條定點醫療機構和定點零售藥店，由醫保中心選擇確定，并向社會公布。定點醫療機構分為門診定點醫療機構和綜合定點醫療機構。

醫保中心應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂有關醫療保險服務項目范圍、費用結算等內容的合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第三十九條為便于醫療費的結算和醫療管理，定點醫療機構和定點零售藥店應按醫保中心的要求建立計算機系統，并與醫保中心聯網。

第四十條職工患病門診治療時，可到任何一家定點醫療機構就醫，也可到任何一家定點零售藥店購藥(處方用藥需持處方)。

第四十一條職工患病需要住院治療時，只能到綜合定點醫療機構。

第四十二條職工患惡性腫瘤在門診放(化)療、患尿毒癥在門診透析、白內障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，只能到醫保中心指定的綜合定點醫療機構。

第四十三條職工患病需緊急搶救的，可就在非定點醫療機構救治，病情緩解后，應及時轉往定點醫療機構診治。

第四十四條使用醫療保險基金就醫或購藥，所用藥品要符合《基本醫療保險藥品目錄》，所采用診療項目要符合《基本醫療保險診療項目范圍》，所使用的醫療服務設施和收費標準要符合《基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》。

第四十五條定點醫療機構應嚴格執行醫療保險的有關規定，規范醫療行為，根據就醫職工的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應的醫療服務，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫職工。

第四十六條職工就醫時，定點醫療機構應當核驗患者與病歷本照片是否相符，發現冒用的，應扣留其病歷本，及時報告醫保中心。

第四十七條職工住院時，定點醫療機構應按醫保中心的要求進行登記，并及時通過計算機系統上傳醫保中心備案。

職工住院期間，定點醫療機構應按照醫保中心的要求及時將住院職工的醫療費用明細輸入計算機，并上傳醫保中心。

職工出院時，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字，未經患者或其親屬簽字的醫療費用，統籌基金不予支付。如有爭議，報醫保中心處理。

職工出院或急診搶救終結帶藥量，急性病不得超過7天，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑量。

第四十八條因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院情況下，需到其他醫療機構檢查、治療、購藥或到藥店購藥的，需經所住定點醫療機構醫保科審批。

第四十九條職工患惡性腫瘤需在門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，應持有關病情材料，到醫保中心提出申請，經批準后，到醫保中心指定的定點綜合醫療機構接受治療。

第五十條因所住定點醫療機構條件所限，需轉往本市非定點醫療機構或外地醫療機構診治的，應由定點醫療機構提出轉院意見(轉往外地醫療機構的須經三級定點醫療機構或專科醫療機構組織會診)，經所住醫療機構醫保科審核，主管領導簽署意見，報醫保中心批準后方可轉院。

第五十一條緊急搶救需轉院時，可先行轉院，但應在3日內補辦有關手續。

第五十二條參加本市市區基本醫療保險的常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員因病住院或患惡性腫瘤門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，一般應到縣級以上公立醫療機構診治，屬于住院的應在住院后5日內由用人單位報知醫保中心，屬于惡性腫瘤門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物的，應先報經醫保中心批準。上述職工一次住院或惡性腫瘤門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析及臟器移植后門診使用抗排斥反應的藥物一年所發生的醫療費，以本市市區同種疾病均醫療費為標準，實行按病種總量控制的辦法。未超過總量控制標準的，按本細則有關規定執行，超過總量控制標準部分由個人負擔。按年度計算，統籌基金支付醫療費超過最高限額后，屬于享受國家公務員醫療補助政策的人員，按《石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法》執行;其他職工按《石家莊市市區大額醫療費保險暫行辦法》執行。

第八章醫療費的支付與結算

第五十三條職工在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥而發生的醫療費使用IC卡直接結算，個人賬戶不足時，由職工個人自付現金。定點醫療機構和定點零售藥店應于月底前將使用個人賬戶而發生的醫療費上報醫保中心，醫保中心于次月20日前將核準的醫療費的90%撥付給定點醫療機構或定點零售藥店，其余10%留做醫療保險醫療服務合同保證金，年末視考核情況再予撥付。

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