南京醫療保險報銷方法

1、關于繳費

用人單位繳納職工工資的的9%，個人繳納2%，退休人員不繳納。

2、個人帳戶和統籌帳戶

個人帳戶由三個部分組成：一是個人繳納的部分;二是用人單位繳納的部分;三是個人帳戶的利息。用于支付一般的門急診費用，定點藥店的購藥費以及住院和門診特定項目中個人負擔的費用。

個人帳戶不夠用的，個人自己承擔。個人帳戶的余額可以結轉使用和依法繼承，一般不給提現。

統籌帳戶由用人單位繳納的除去劃入個人帳戶的剩余部分組成。用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費、門診特定項目以及門診慢性病人的定額醫療補助等醫療費用。

劃入個人帳戶的比例為：35歲以下為3%，36至45歲為3.4%，46歲至退休前為3.7%。

3、大病救助

大病救助由個人自己繳納，每月10元，所有人員均需繳納。

4、起付標準和最高支付限額

起付標準就是起付線，起付線以下是不賠的，也叫絕對免費額。

南京醫療保險報銷流程

1、參保登記：

單位領取社會保險登記表及醫療保險申報軟件，并按要求提供相關證件和材料。

2、基金籌集：

參保單位于每月或每季度首月10日前到醫療保險經辦機構繳納醫療保險費，繳費單位未按規定繳納的，從欠繳之日起，按每日加收千分之二的滯納金，滯納金并入醫療保險基金。工資基數按職工個人上年度月均工資確定，每年年初進行調整。

3、門診就醫及IC卡的使用：

單位職工參保后，需辦理IC卡。患病時需持雙處方本和IC卡，到定點醫療單位和定點零售藥店就醫購藥;

IC卡使用前，需要先圈存，持卡人每月或每季可到市農行營業網點或定點醫療單位自助圈存機上進行個人帳戶資金圈存;

使用時參保人可持處方和IC卡到定點單位POS機上劃卡，醫療費從個人帳戶資金中核減;

IC卡如有遺失，持卡人可持有效身份證件到市農行營業網點掛失，同時補辦IC卡。

4、住院病人的管理及費用的結算：

(1)參保人住院，須提供住院審批單、門診病歷、身份證、雙處方本及首頁(帶照片一頁)復印件等有關資料，預先到醫療保險經辦機構辦理審批手續;

(2)已聯網的醫院，由職工個人先墊付住院押金，出院時，由微機結算費用，職工只繳納個人應負擔部分的醫療費用;未實現聯網的醫院，由職工個人全額結算住院醫療費，每季度末由單位統一到醫療保險經辦機構報銷。

5、辦理轉診及費用結算：

參保人確因病情需要轉市外診治時，須預先到醫療保險經辦機構辦理審批手續，審批時須持定點醫療單位的專職醫師簽字同意的診斷證明、轉診審批單、病歷、身份證、雙處方本及處方本首頁復印件，其發生醫療費用個人先現金墊付，每季末由單位統一到醫療保險經辦機構報銷。

6、急癥病人可就在公立醫療單位搶救，但須在2日內到醫療保險經辦機構補辦手續，節假日順延。

7、異地安置人員須在居住地選擇一處公立醫院作為定點醫院，并報醫療保險經辦機構批準備案，其所發生的醫療費先由個人墊付，由單位匯總按季到醫療保險經辦機構報銷。

南京醫療保險報銷手續

1.普通門診

在區內具備網絡即看結報條件的定點醫療機構持新農合有效卡就診，實行即看結報，由定點醫療機構直接予以審核報銷，沒有攜帶新農合有效卡，則事后不再給予報銷。因外傷等特殊原因不能即看結報的，須提供相關證明材料，到鎮(開發區)合管辦，經審核通過后按規定審核報銷;外出務工類別的按有關規定進行審核辦理。

2.大額門診

半年或一年集中符合規定的門診醫藥費發票(定點醫療機構或省市指定醫院門診醫藥費發票)、攜帶新農合有效卡、身份證件等有關材料到所在鎮(開發區)合管辦辦理審核報銷。大額門診對象僅限于已經獲得門診慢性病或門診特殊病準入資格的患者。

3.住院報銷

①在區內定點醫療機構持新農合有效卡和身份證件就診，實行即看結報，由定點醫療機構直接辦理審核報銷，沒有攜帶新農合有效卡，則事后不再給予報銷。因外傷等特殊原因不能即看結報的，須提供相關證明材料，到鎮(開發區)合管辦，經審核通過后按規定審核報銷。

②在外住院治療符合報銷政策的，須攜帶相關材料(門診病歷、住院病歷或小結/記錄、原始發票、費用明細等，提供的材料需醫院蓋章確認)到所在鎮(開發區)合管辦，經審核通過后按規定報銷。與我區合管辦簽訂協議的省市指定聯網醫院、具備即看結報條件的，按有關程序辦理。也可按程序辦理即看結報。

4.報銷發放

鎮(開發區)合管辦所有新農合報銷費用仍在“一折通”發放。

今年新農合有哪些診療項目和范圍不可以報銷?

1.工傷及交通事故;

2.自殺、自殘;

3.違法亂紀所發生的醫藥費用;

4.出境期間看病費用;

5.醫療事故費用;

6.輸血(含血液成份)費用;

7.服務項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費;出診費、

檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

8.非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種減肥、增胖、增高項目;健康體檢;各種預防、保健性的診療項目;各種醫療咨詢、醫療鑒定。

9.醫用材料類：義肢、助聽器、畸形鞋墊、腎托、胃托、鋼絲背心、各種腰圍等康復性器具，《南京市關于將部分康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》(寧人社[2012]335號)規定的除外;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器材。

10.治療類項目：氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目。

11.其它：各種不育(孕)、性傳播疾病、性功能障礙的診療項目，因犯罪、打架、斗毆、酗酒、酒后摔傷、酒后駕駛、無照駕駛、視眼增強視力治療、自購藥品、醫藥費用復印件、非指定(定點)醫院的稅務監制章發票(包括指定醫院合作經營單位的稅務監制章發票)、“基藥”和《溧水區新型農村合作醫療基本藥物目錄》以外的藥品、醫藥費用涉及糾紛，由責任方承擔的部分，以及蓄意違章違法違規所發生的費用等。