職工生育保險待遇審核表介紹

更新時間：2023-08-16 16:12:19 高考知識網(wǎng) www.pvszdiiu.cn

職工生育保險待遇審核表

　　女職工在懷孕16周后，凡享受人流、引產(chǎn)、產(chǎn)檢、生育等生育保險各項待遇時，由用人單位憑參保人的醫(yī)保卡到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行就醫(yī)手續(xù)確認及申報生育定點醫(yī)院。

　　說明:

　　1、職工本人生育出院7日內(nèi)向用人單位提出申請，用人單位30日內(nèi)持本表和備案表到醫(yī)保中心審核;

　　2、本表一式三份，市醫(yī)保中心、用人單位和職工各一份。

　　職工生育保險待遇審核表

　　用人單位名稱：編號：

姓名		民族		出生年月
身份證號		醫(yī)保卡號		生育證件編號
家庭住址				聯(lián)系電話
生育情況	懷孕日期	年月日	生育胎次	第一胎第二胎多胎
	分娩或流產(chǎn)	年月日	生育情況	流產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 剖腹產(chǎn)
	多胞胎數(shù)		懷孕天數(shù)		生育醫(yī)院
	生育醫(yī)療費是否		定額報銷		是否晚育	是否
當(dāng)年均繳費基數(shù)		休假天數(shù)		津貼總額		元
休假起止時間	年月日至年月日			孕前工資
職工意見	職工簽字：年月日
用人單位意見	（蓋章）經(jīng)辦人：負責(zé)人：年月日
醫(yī)保中心審核意見	（蓋章）經(jīng)辦人：負責(zé)人：年月日

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