2017年生育險與醫保合并實施政策解讀

生育險與醫保合并實施政策解讀

　　半年前人社部和財政部的一份文件中曾透露??將實施生育保險和基本醫療保險合并的工作。日前，這項改革有了新進展。鄭州、邯鄲等12個試點城市，將以兩年為期，暫時調整生育保險單獨建賬、核算、編制預算的規定，將其并入職工基本醫療保險中征繳管理。人社部部長尹蔚民對此作說明時表示，試點將遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的思路。由于兩種保險制度上存在共性，合并實施，有利于提升基金的互濟能力和經辦效率。

　　尹蔚民說：“在醫療服務項目上有共同之處，執行統一的定點醫療機構管理制度，統一的藥品、診療項目和服務設施范圍，使用同一信息系統臺。將兩項保險合并實施，有利于提升社會保險基金互濟能力，提高行政和經辦服務管理效能，降低運行成本。”通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術、住院以及部分藥費由生育保險基金支付;超出生育險范圍而被醫保覆蓋的，則要到醫保窗口報銷。但使用的，都是同一張“社保卡”。中國社會保障研究中心主任褚福靈表示，兩項保險合并實施，對參保人來說會簡化報銷過程;對社保經辦機構來說，則會降低運作成本。

合并不是取消待遇可能會提高

　　截至目前，基本醫療保險覆蓋了超過6.9億人口，而參保生育險的僅有1.8億人，不足前者的三分之一;有觀點認為，二者合并實施，所以只要參加了醫保，自然就獲得了生育險的相關保障。褚福靈解釋說，這是一種誤讀。

　　褚福靈說：“有人理解合并實施就是把生育險種取消，這是不全面的。合并實施，險種保留，待遇應該說還是按照原待遇執行。這就包括產假以及住院期間的醫療待遇。報銷就很簡單，無論是生育還是任何住院，都按照基本醫療保險的規定。”

　　清華大學就業社會保障研究中心主任楊燕綏則認為，合并后生育險參照醫保報銷標準，報銷額度還可能會增加。楊燕綏說：“現在孕產醫療支付比例還比較低，跟醫療保險合并后可能會提高待遇，因為現在有的地方醫院住院費用已經報到85%、90%了，可是孕產費用很多地方還沒有到這個比例，才70%。”

生育津貼將拆分發放

　　楊燕綏說：“生育保險跟醫療保險不同的是，它還有一部分發放孕產期的病假工資，從我們做的案例分析看到，發放孕產津貼占到基金比例是超過65%。”

　　此次兩險合并，“生育津貼”會不會被取消，是關注的焦點。按照試點草案的說法，必須保證合并后生育險的作用能夠完全實現。一直以來，生育津貼都是以現金的形式發放，而醫保基金還暫時不具備這個功能。因此專家分析，相關機構將對以往生育險的運作情況測算、并進行拆分，部分參與醫保基金的互濟。(綜合)

保障

　　記者了解到，人社部將在邯鄲、鄭州等全國12個城市先行試點，將生育保險基金并入職工基本醫療保險基金征繳和管理。專家認為，兩項保險合并實施，有利于提升社會保險基金互濟能力、降低運行成本。據了解，12個試點城市為重慶、內江、昆明、岳陽、珠海、鄭州、威海、合肥、泰州、沈陽、邯鄲、晉中。試點實施期限為二年。

延伸閱讀

生育保險政策解答

　　1、生育保險的參保范圍?

　　沈陽市行政區域內的城鎮各類企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其職工，參加靈活就業醫療保險、城鎮居民醫療保險的人員。

　　2、生育保險費如何繳納?

　　參保單位以本單位城鎮職工基本醫療保險繳費基數為基數按月繳納生育保險費，繳費比例為6‰。職工個人不繳納生育保險費。參加靈活就業醫療保險、城鎮居民醫療保險的人員不需另行繳納生育保險費。

　　3、參加生育保險可以享受哪些待遇?

　　1.女職工：符合計劃生育政策規定，(1)繳費到賬次月起分娩、妊娠28周及以上引產或死胎、流產、引產、實施計劃生育手術的可享受生育保險醫療費補貼待遇;⑵繳費到賬次月起分娩、妊娠28周及以上引產或死胎的可享受生育保險產前檢查補貼待遇;⑶連續繳費滿10個月(補繳時間不計算)后并且繼續繳費，分娩、妊娠28周及以上引產或死胎、流產、引產的可享受生育津貼待遇。

　　2.男職工：(1)其未就業且未參加基本醫療保險和新型農村合作醫療的配偶，符合計劃生育政策規定分娩、妊娠28周及以上引產或死胎的，可享受男職工未就業配偶生育醫療費補貼和產前檢查補貼待遇;(2)連續繳費滿10個月(補繳時間不計算)后并且繼續繳費，符合計劃生育晚育政策并生育2個以內(含2個)子女的，可享受男職工護理假工資待遇。

　　3.外國籍職工:按生育保險政策規定分娩、妊娠28周及以上引產或死胎的可享受生育住院醫療費補貼、產前檢查補貼及生育津貼待遇(不包括晚育獎勵津貼及計劃生育相關待遇)，最多享受2次。

　　4.參加靈活就業醫療保險的人員：在待遇期內符合計劃生育政策規定,(1)分娩、妊娠28周及以上引產或死胎的，可享受生育住院醫療費補貼和產前檢查補貼待遇;(2)流產、引產、計劃生育手術的，可享受生育醫療費補貼待遇。

　　5.參加城鎮居民醫療保險的人員：在待遇期內符合計劃生育政策規定分娩、妊娠28周及以上引產或死胎的，可享受生育住院醫療費補貼和產前檢查補貼待遇。

　　6.參加生育保險的城鎮職工和靈活就業人員就醫發生的門診和住院醫療費中需個人負擔的費用，可使用醫療保險個人賬戶支付。

　　7.參保人員在國外、港澳臺發生的醫療費，生育保險基金不予支付。

　　4、流、引產及計劃生育手術生育醫療費補貼標準是多少?

　　生育醫療費實行限額補貼。具體標準如下：

　　⑴流產、引產類

　　①妊娠4個月以下流產的，生育醫療費人均限額補貼標準為300元。

　　②妊娠4個月(含4個月)及以上引產、流產的，生育醫療費人均限額補貼標準為600元。

　　③28周及以上(含28周)引產或死胎的，生育醫療費人均限額補貼標準同生育住院醫療費補貼。

　　⑵計劃生育手術類

　　①放置或取出宮內節育器的，生育醫療費人均限額補貼標準為120元;

　　②放置或取出皮下埋植避孕劑術的，生育醫療費人均限額補貼標準為120元;

　　③雙側輸卵管結扎或復通術的，生育醫療費人均限額補貼標準為400元;

　　④輸精管結扎或復通術的，生育醫療費人均限額補貼標準為630元。

　　5、生育生活津貼的計發標準如何確定?

　　生育津貼以職工生育或實施計劃生育手術時所在用人單位上年度(年度指每年7月至次年6月)在職職工月均繳費工資為基數，按規定的產(休)假計發。用人單位上年度在職職工月均繳費工資低于上年度全市職工月均工資的，按上年度全市職工月均工資為基數計發;無法計算上年度在職職工月均繳費工資的用人單位，以上年度全市職工月均工資為基數計發：

　　⑴正常產單胎可享受98天的生育津貼。另外，有下列情形之一的女職工，還可按下列規定增加生育生活津貼：

　　①難產或剖宮產的，增加15天的生育津貼;

　　②多胞胎生育的，每多生1個嬰兒，增加15天的生育津貼;

　　③符合計劃生育?育政策并生育2個以內(含2個)子女，增加60天的生育津貼。

　　⑵4個月以下流產，按15天享受生育津貼;

　　⑶4個月及以上(含4個月)流、引產，按42天享受生育津貼;

　　⑷28周及以上(含28周)引產或死胎，按42天享受生育津貼。

　　6、生育生活津貼和男職工未就業配偶生育醫療費補貼如何申領?

　　職工申領生育生活津貼或男職工未就業配偶生育醫療費補貼，應于分娩、流產、引產結束后3個月內，由用人單位經辦人員到醫保局辦理申領手續。醫保局對參保職工享受生育生活津貼或男職工未就業配偶生育醫療費補貼的條件進行審核。對符合條件的，核定其享受期限和標準，并將享受的生育生活津貼或男職工未就業配偶生育醫療費補貼一次性撥付到用人單位，再由用人單位按標準發放給參保職工。

　　7、申領生育生活津貼需要提供哪些材料?

　　(一)女職工妊娠分娩所需資料

　　1.社會保障卡(醫療保險卡)復印件;

　　2.《醫療費收據》原件;

　　3.《結婚證》原件及復印件;

　　4.《出院小結》復印件(住院患者提供)、《手術記錄單》復印件(門診患者提供)(醫療資料復印件每頁須加蓋醫療機構證明印記，如：病歷復印專用章);

　　5.《參保單位賬號表》、《女職工分娩生育津貼申領表》;

　　6.《出生醫學證明》原件及復印件;

　　7.《一孩生育登記單》或《二、多孩生育登記單》(需標明生育的第幾個子女或出具生育第二個子女證明)原件及復印件。

　　(二)女職工流產、引產、計劃生育手術所需資料

　　1.社會保障卡(醫療保險卡)復印件;

　　2.《醫療費收據》原件;

　　3.《結婚證》原件及復印件;

　　4.《出院小結》復印件(住院患者提供)、《手術記錄單》復印件(門診患者提供)(醫療資料復印件每頁須加蓋醫療機構證明印記，如：病歷復印專用章);

　　5.《參保單位賬號表》、《女職工流產、引產生育津貼申領表》;

　　6.辦理流產或計劃生育手術的需出具《計劃生育手術證明》復印件或《結婚證》原件及復印件;辦理引產的需出具《批準終止中期以上妊娠證明》復印件。

　　8、申領男職工護理假工資需要提供哪些材料?

　　1.社會保障卡(醫療保險卡)復印件;

　　2.《結婚證》原件及復印件;

　　3.《出生醫學證明》原件及復印件;

　　4.《一孩生育登記單》或《二、多孩生育登記單》(需標明生育的第幾個子女或出具生育第二個子女證明)原件及復印件;

　　5.《參保單位賬號表》、《男職工護理假工資申領表》。

　　9、申領男職工未就業配偶生育醫療費補貼需提供哪些資料?

　　1.配偶戶籍所在地村(居)民委員會出具的未就業證明原件或《就業失業登記證》原件及復印件;

　　2.男職工社會保障卡(醫療保險卡)復印件、配偶《身份證》復印件;

　　3.醫療費原始收據(復印件或補制憑證等均無效);

　　4.住院病歷復印件(包括《病歷首頁》、《手術記錄單》或《分娩記錄單》、《出院小結》)(醫療資料復印件每頁須加蓋醫療機構證明印記，如：病歷復印專用章);

　　5.《結婚證》原件及復印件;

　　6.《出生醫學證明》原件及復印件;

　　7.《一孩生育登記單》或《二、多孩生育登記單》原件及復印件;

　　8.《參保單位賬號表》、《男職工未就業配偶生育醫療費補貼申領表》。

　　10、參保人員應如何就醫?

　　參保人員應持本人的社會保障卡(醫療保險卡)及相關資料到我市生育保險定點醫療機構就醫。否則，生育保險基金不予支付生育醫療費補貼、產前檢查補貼和生育津貼。

　　⑴妊娠分娩

　　參保人員進行產前檢查，發生的醫療費可使用醫療保險個人賬戶支付，賬戶不足部分，現金支付。

　　參保人員住院分娩，應持《一孩生育登記單》或《二、多孩生育登記單》、《孕婦保健手冊》(外國籍職工除外)就醫。發生的醫療費，先由個人墊付，分娩后，由定點醫院按規定標準結算，同時支付參保人員產前檢查補貼。

　　⑵流產、引產及計劃生育手術

　　參保人員進行流產、引產或計劃生育手術的，應持《計劃生育手術證明》(或《結婚證》)、《批準終止中期以上妊娠證明》選定一所醫院就醫，定點醫院一旦選定，原則上不予變更。發生的醫療費，先由個人墊付，待醫療終結后，由定點醫院按規定標準結算。