慶市城鎮基本醫療保險大病補充保險實施辦法

一、指導和主要目標

(一)指導。深入貫徹*、國務院決策部署，落實省政府深入推進醫療衛生體制改革相關要求和省政府《關于實施33項民生工程的通知》（皖政〔2016〕25號）精神，堅持以人為本、保障大病、政府主導、商業承辦、統籌協調、政策銜接、穩步推進、持續發展，發揮市場機制作用，提高大病保險運行效率、服務水和質量。

(二)主要目標。，城鎮基本醫療保險大病補充保險覆蓋所有參加城鎮職工、居民基本醫療保險人員（包括大學生）；參保人員大病合規醫療費用超過大病保險起付標準的部分，實際報銷比例不低于50%；在統籌區域內協議醫療機構就醫，大病保險實現即時結算，大病保險保障績效進一步提高。

二、籌資標準

籌資標準。，大病保險所需資金按照參保人員每人每年30元的標準，分別從城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險基金中劃轉。

三、保障內容

(一)保障對象。大病保險的保障對象為參加我市城鎮基本醫療保險人員（含在校大學生）。

(二)保障范圍。參保人員大病發生高額醫療費用，經基本醫療保險按規定支付后，一個保險年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予保障。

起付標準：根據我市上年度人均可支配收入標準，大病補充保險起付線標準確定為2萬元。

合規醫療費用：按照《安慶市大病醫療保險實施辦法》執行。

(三)支付比例。一個保險年度內個人負擔合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分類別按比例支付。

（1）超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規定的醫療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付（具體分段支付比例見下表)。

（2）超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。

（3）一個保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。

四、承辦方式

(一)實行市級統籌。大病補充保險實行市級統籌。即市、縣（市）統一籌資標準、統一待遇水、統一經辦流程、統一政府招標，分級經辦管理。

(二)明確承辦機構。按照《安徽省城鄉居民大病保險承辦機構招標實施辦法》，繼續與通過招投標方式確定的中國人民財產保險股份有限公司安慶分公司。

(三)實行合同管理。市、縣（市）人社局、財政局委托醫療保險經辦機構與中標商業保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務，確定大病補充保險的保障范圍、賠付標準、支付程序、經費保障、風險分擔等內容。

(四)完善資金結余返還和風險分擔機制。要遵循收支衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率。年度決算后，商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定盈利率以上的部分全部返還基本醫療保險基金。因政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損的，按醫療保險經辦機構和保險公司3:7比例承擔；非政策性虧損，全部由商業保險機構承擔。

(五)建立承辦考核機制。各縣（市）人社部門應加強對商業保險機構、定點醫療機構的監管，嚴格考核，確保有關各方履行協議。商業保險機構應強化服務，提高辦事效率，提供優質服務。

五、管理服務

(一)強化監督管理。各縣（市）人力資源社會保障部門要通過日常檢查、抽查、復審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病保險的商業保險機構進行監督,督促商業保險機構按合同要求履行服務；督促商業保險承辦機構依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用；與商業保險機構共同維護好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時處理；督促商業保險機構做好大病保險報銷基礎臺帳等基礎性工作。

(二)提升服務水。加強大病保險與基本醫療保險經辦服務的銜接,優化報銷流程，簡化報銷手續；協助商業保險機構建設和完善大病保險信息系統，實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統的對接，做到大病保險即時告知，及時結算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

六、工作要求

(一)加強組織領導。大病保險是健全多層次醫療保障體系、減輕參保人員高額醫療費用負擔的有效舉措，各縣（市）要高度重視，加強領導，明確職責，精心組織，狠抓落實，確保穩步實施。

(二)加強部門協調。大病保險工作環節多、政策性強、涉及面廣，各地人社部門要加強同當地衛生計生、民政、保監等部門及商業保險承辦機構的協調配合，形成工作合力，共同做好大病保險工作。

(三)做好輿論引導。各縣（市）人社、財政及商業保險承辦機構要通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險政策，做好正面引導和宣傳，合理引導群眾預期，使這項政策深入人心,為大病保險實施營造良好的社會環境。