朔州市人民政府辦公廳

關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的實施意見

（征求意見稿）

各縣、區(qū)人民政府，市開發(fā)區(qū)管委會，市直各有關(guān)單位：　

為全面貫徹落實《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）精神和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（晉政辦發(fā)〔2015〕98號）有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就我市進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作提出以下實施意見：

一、總體要求

以健全我市城鄉(xiāng)社會救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作。堅持托住底線原則，根據(jù)救助對象醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等情況，科學(xué)合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，救助水與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水相適應(yīng)。堅持統(tǒng)籌銜接原則，推進(jìn)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強(qiáng)與慈善事業(yè)有序銜接，實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。堅持公開公正原則，公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公公正。堅持高效便捷原則，優(yōu)化救助流程，簡化結(jié)算程序，加快信息化建設(shè)，增強(qiáng)救助時效，發(fā)揮救急難功能，使困難群眾及時得到有效救助。進(jìn)一步健全工作機(jī)制，細(xì)化實化政策措施，強(qiáng)化規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)療救助制度科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效，與相關(guān)社會救助、醫(yī)療保障政策銜接配套，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

二、完善醫(yī)療救助制度

（一）整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。各縣（區(qū)）要按照《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）的要求，合并原來在社會保障基金財政專戶中分設(shè)的“城市醫(yī)療救助基金專賬”和“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”，建立“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”，在政策目標(biāo)、資金籌集、對象范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等方面進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌機(jī)制，確保城鄉(xiāng)困難群眾獲取醫(yī)療救助的權(quán)利公、機(jī)會公、規(guī)則公、待遇公。

（二）合理界定醫(yī)療救助對象。

1、重點救助對象。即城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員和在鄉(xiāng)不享受醫(yī)療待遇的重點優(yōu)撫對象。

2、低收入家庭中的救助對象。即符合低收入家庭條件的家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者。

3、因病致貧家庭重病患者。即發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用依然很高，超過家庭負(fù)擔(dān)能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的重病患者。高額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由各縣（區(qū)）政府自行確定。

4、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

在各類醫(yī)療救助對象中，要重點加大對重病、重殘兒童的救助力度。縣級民政部門要規(guī)范手續(xù)和程序，依規(guī)認(rèn)定醫(yī)療救助對象。

（三）明確醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

1、資助“參保”“參合”。每年9?12月份，是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）繳費(fèi)期，各縣（區(qū)）民政部門要會同財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生等部門對重點救助對象“參保”、“參合”進(jìn)行審核、確定，對其個人繳費(fèi)部分進(jìn)行補(bǔ)貼，對特困供養(yǎng)人員給予全額資助，對城鄉(xiāng)低保對象給予全額或定額資助，對符合條件的其他城鄉(xiāng)困難群眾按相關(guān)規(guī)定給予資助，確保其全部獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)。具體資助辦法由縣級人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素研究制定，并報市民政局備案。在鄉(xiāng)不享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的重點優(yōu)撫對象“參合”按照優(yōu)撫對象醫(yī)療救助政策執(zhí)行。

2、規(guī)范門診救助。門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)生計生部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費(fèi)等方式開展門診救助，也可通過發(fā)放醫(yī)療救助卡、確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點藥店購藥等形式給予定期定額救助。縣級政府要根據(jù)本地救助對象需求和醫(yī)療救助基金籌集等情況，研究確定門診救助的最高限額，縣級民政部門要本著方便城鄉(xiāng)困難群眾的原則，規(guī)定申請門診救助的手續(xù)和程序。

3、完善住院救助。重點救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用中，對經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷以及優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助后，扣除社會互助幫困等因素，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助。住院救助的救助比例和年度最高救助限額由縣級政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛歪t(yī)療救助資金籌集等情況確定，并報市人民政府備案，年度最高救助限額原則上不低于15000元，原標(biāo)準(zhǔn)高于此標(biāo)準(zhǔn)的縣（區(qū)）不得降低。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)減免救助對象住院押金，及時給予救治；醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時確認(rèn)救助對象，并可向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一定額度的預(yù)付資金，方便救助對象看病就醫(yī)。各級民政部門要會同衛(wèi)生計生部門確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的范圍內(nèi)選擇。

4、鞏固大病關(guān)懷救助。重點救助對象身患惡性腫瘤、尿毒癥等重特大疾病，病情處于晚期，可給予一次性的大病關(guān)懷救助，原則上不超過5000元。

5、探索其他形式救助。各級政府要調(diào)動社會各方面的力量參與醫(yī)療救助工作，充分利用整合慈善、捐贈等方面的資源，逐步建立完善慈善援助、愛心捐助等制度，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦大病保險的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定參與重特大疾病醫(yī)療救助的經(jīng)辦、為救助對象提供及時救助服務(wù)。

（四）規(guī)范醫(yī)療救助程序

1、重點救助對象到轄區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)提供本人身份證或社會保障卡、低保（五保）證或優(yōu)待撫恤證，在“一站式”服務(wù)窗口進(jìn)行登記備案并開具診斷證明后，到縣級民政部門辦理審批手續(xù)，并將相關(guān)手續(xù)交由定點救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為費(fèi)用結(jié)算憑據(jù)。住院費(fèi)用由定點救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)在出院時即時結(jié)報，重點救助對象患者只需付自負(fù)部分費(fèi)用，剩余部分由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償，醫(yī)療救助費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將出院病人出院診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單、收費(fèi)憑證、病歷復(fù)印件等，轉(zhuǎn)至病人所在縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按時足額撥付補(bǔ)償和救助資金。

（2）低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等其他救助對象申請醫(yī)療救助，要向戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）提出申請，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）要在村（居）民委員會協(xié)助下，對申請救助對象患病情況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況逐一入戶調(diào)查，審核公示后，報縣級民政部門審批。縣級民政部門對上報的醫(yī)療救助申請表和相關(guān)材料進(jìn)行復(fù)核并入戶抽查，對符合條件的，按照有關(guān)規(guī)定核定金額實施救助，并及時進(jìn)行公示。對不符合條件的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）書面告知申請人，并說明理由。

三、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助

（一）確定重特大疾病病種。重特大疾病醫(yī)療救助是醫(yī)療救助制度的一項重要內(nèi)容，各縣（區(qū)）在省級已開展的24類重特大疾病醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，參照當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)規(guī)定，逐步擴(kuò)大重特大疾病醫(yī)療救助范圍，減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。各縣（區(qū)）要綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力、個人自負(fù)費(fèi)用、當(dāng)?shù)鼗I資情況等因素，分類分段設(shè)置重特大疾病醫(yī)療救助比例和年度最高救助限額。原則上重點救助對象的救助比例高于低收入救助對象，低收入救助對象高于其他救助對象；同一類救助對象，個人自負(fù)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。對重點救助對象應(yīng)當(dāng)全面取消救助門檻；對低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難救助對象可設(shè)置起付線，對起付線以上的自負(fù)費(fèi)用在年度最高救助限額內(nèi)按比例給予救助。

（三）明確就醫(yī)用藥范圍。重特大疾病醫(yī)療救助的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等，原則上參照基本醫(yī)療保險和大病保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對確需到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費(fèi)等方式給予救助。衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)明確重特大疾病病種的最高限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，

（四）加強(qiáng)與相關(guān)醫(yī)療保障制度的銜接。各級民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生、保險監(jiān)管等部門要加強(qiáng)協(xié)作配合，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險的有效銜接，確保大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者，幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補(bǔ)償和醫(yī)療救助。加強(qiáng)重特大疾病醫(yī)療救助與疾病應(yīng)急救助制度的高效聯(lián)動，將救助關(guān)口前移，主動對符合條件的疾病應(yīng)急救助對象進(jìn)行救助。民政部門要會同有關(guān)部門以及大病保險承辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助相關(guān)基礎(chǔ)工作。

四、健全工作機(jī)制

（一）健全籌資機(jī)制。各縣（區(qū)）要根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用增長情況，以及基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)保險報銷水等，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，加大財政投入，鼓勵和引導(dǎo)社會捐贈，健全多渠道籌資機(jī)制。縣級財政要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補(bǔ)助資金情況，足額安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。市級財政在分配醫(yī)療救助補(bǔ)助資金時，加大對經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)的補(bǔ)助力度，加大對地方財政籌資和資金使用情況的考核力度。并根據(jù)年度籌資情況及時調(diào)整救助方案，提高資金使用效益。

（二）健全“一站式”即時結(jié)算機(jī)制。民政部門要加強(qiáng)與有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)的信息銜接，實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，為醫(yī)療救助“一站式”信息交換和即時結(jié)算提供保障。救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可先由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療救助基金應(yīng)支付部分，救助對象只需支付自負(fù)部分。結(jié)合醫(yī)保異地就醫(yī)工作的推進(jìn)，積極探索重特大疾病醫(yī)療救助異地就醫(yī)管理機(jī)制。縣級民政部門要會同有關(guān)部門研究制定向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療救助資金結(jié)算的具體辦法。

（三）健全醫(yī)療救助及時受理機(jī)制。推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）建立健全“一門受理、協(xié)同辦理”工作機(jī)制，明確各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)經(jīng)辦責(zé)任，確保困難群眾求助有門、受助及時。縣級民政部門要依托“一門受理、協(xié)同辦理”救助窗口，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請登記制度，對申請醫(yī)療救助的困難群眾，要盡可能為他們提供方便，盡量縮短審批時間，做到及時受理、即時救助。

（四）健全救助服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。衛(wèi)生計生、人力資源和社會保障、民政等部門要在當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，按照公開等、競爭擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。民政部門要與醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會同財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生等部門及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)做好對醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控虛假、不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，要終止定點合作協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并依法追究責(zé)任。

（五）健全社會力量參與的銜接機(jī)制。要加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會力量參與的銜接機(jī)制建設(shè)，落實國家有關(guān)財稅優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會力量通過捐贈資金、物資積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助，形成對政府救助的有效補(bǔ)充。要搭建信息共享臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成工作合力。要加強(qiáng)醫(yī)療救助與慈善救助之間的銜接，從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會力量的專業(yè)優(yōu)勢，提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、心理疏導(dǎo)、親情陪護(hù)等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解身心壓力。

五、強(qiáng)化保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善醫(yī)療救助制度、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，是幫助困難群眾抵御疾病風(fēng)險，有效控制困難家庭因病致貧、因病返貧的重要舉措，是堅持“以民為本、為民解困”宗旨的具體體現(xiàn)，更是保障和改善民生、促進(jìn)社會和諧的惠民政策。各級各有關(guān)部門要充分認(rèn)識完善醫(yī)療救助制度、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，強(qiáng)化基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和能力建設(shè)，加大資金投入和督促檢查力度，做到事有人管、責(zé)有人負(fù)，不斷提高工作水。要密切關(guān)注醫(yī)療救助工作的進(jìn)展情況，對于醫(yī)療救助政策難以解決的個案問題，充分利用當(dāng)?shù)厣鐣�救助協(xié)調(diào)工作機(jī)制，專題研究解決措施，避免沖擊社會道德和心理底線的事件發(fā)生。各縣（區(qū)）要認(rèn)真梳理年來醫(yī)療救助工作中遇到的新情況和新問題，抓緊完善本地醫(yī)療救助制度，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，細(xì)化工作措施，規(guī)范工作流程，創(chuàng)新工作方法，強(qiáng)化工作責(zé)任，完善服務(wù)內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療救助工作質(zhì)量和效益。

（二）落實部門職責(zé)。民政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助救急難作用，加強(qiáng)與財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門的協(xié)調(diào)配合，做好醫(yī)療救助政策的制定和組織實施工作，抓好各項救助政策的落實，積極推進(jìn)醫(yī)療救助信息化建設(shè)；財政部門要積極籌措醫(yī)療救助資金，及時復(fù)核民政部門提出的救助資金支付計劃，按時下?lián)芫戎�資金，根據(jù)實際情況，確保救助工作正常開展，合理統(tǒng)籌安排一定的工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)對醫(yī)療救助資金的管理和使用情況的監(jiān)督檢查；人力資源社會保障部門要做好困難群眾參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的服務(wù)管理工作，加強(qiáng)與相關(guān)保障制度的銜接，按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用；衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，落實救助對象的有關(guān)優(yōu)惠減免政策，積極配合做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助制度的銜接，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為救助對象提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)條件，引導(dǎo)救助對象合理就醫(yī)；保險監(jiān)管部門要做好困難群眾大病保險的監(jiān)管工作，指導(dǎo)督促相關(guān)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)做好與相關(guān)保障制度的銜接，讓困難群眾得到更多實惠。?　

（三）加強(qiáng)輿論宣傳工作。要利用新聞媒體以及群眾喜聞樂見的形式，廣泛宣傳醫(yī)療救助政策，加強(qiáng)政策解讀，引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)療救助，增強(qiáng)全社會的扶貧濟(jì)困意識，為醫(yī)療救助政策實施營造良好社會氛圍。