陽泉市城鄉居民大病保險工作實施方案

為進一步完善城鄉醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水，根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》和山西省《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》、《山西省建立完善城鄉居民大病保險工作實施方案》等文件精神，結合我市實際，特制定本實施方案。

一、指導

以鄧小理論和“三個代表”重要為指導，深入貫徹落實科學發展觀，堅持從市情出發，采取政府主導，商業保險機構承辦的方式，試點先行，穩妥推進，不斷提高全市城鄉居民的醫療保障水，有效解決大病患者高額醫療費用帶來的“因病致貧、因病返貧”問題，推動醫藥衛生整體改革持續深入開展。

二、工作原則

（一）以人為本，統籌安排。以維護人民群眾健康權益為目的，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。著重做好新型農村合作醫療、大病保險與重特大疾病醫療救助之間的政策銜接，發揮互補作用，形成保障合力，提高保障水。

（二）政府主導，專業運作。發揮政府主導作用，圍繞政策制定、組織協調、基金籌集、監督管理等關鍵環節，明確政府行政部門在購買商業保險機構大病保險過程應負的責任。發揮市場機制作用，利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，提高大病保險的運行效率、服務水和質量。

（三）責任共擔，持續發展。大病保險保障水要與經濟社會發展、醫療消費水及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年保本微利、收支衡的原則，穩妥起步，試點先行，合理測算，規范運作，確保資金安全，實現可持續發展。

（四）因地制宜，機制創新。根據國家政策，結合全市實際，以確保公為出發點和落腳點，建立健全商業機構承辦大病保險的準入、退出和監管機制。完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

三、總體目標

2013年起全市建立市級統籌模式的大病保險制度，使全市城鄉居民享有大病醫療保障。

四、保障內容

（一）保障對象。依法依規參加并享受城鎮居民醫保和新農合的人員，均為城鄉居民大病保險的保障對象。

（二）保障范圍。保障對象因患大病發生的住院和門診大額疾病醫療費用，經城鎮居民醫保、新農合按規定支付后，仍需個人負擔的合規醫療費用納入大病保障范圍。

合規醫療費用是指城鄉居民大病保險資金不予支付費用以外的項目的費用。城鄉居民大病保險資金不予支付費用的項目范圍包括：

1.服務項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等。出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

2.非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健性的診療項目（除圍產期保健）；各種醫療咨詢、醫療鑒定。

3.診療設備及醫用材料類。應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

4.治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

5.其他。各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

6.就（轉）診交通費、急救車費；空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

7.國家和省基本藥物目錄、基本醫療保險藥品目錄和新農合藥品目錄以外的藥品。

8.在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和省規定應當由個人自付的。?

9.在城鎮居民醫保和新農合非定點醫療機構就診的，但急診除外。

10.國家和省、市規定的其他項目。

（三）保障水。保障對象在統籌年度內發生的住院和門診大額疾病醫療費用，經城鎮居民醫保、新農合按規定支付后，累計超過城鄉居民大病保險起付標準以上至最高限額以內合規的個人自付醫療費用，由大病保險資金按規定分段計算、累加支付，具體如下：

城鎮居民醫療保險起付標準暫為1萬元，新農合參合人員暫定為8000元，最高支付限額均為40萬元。

1.支付比例。起付標準以上至10萬元以下由大病保險資金按55%給予支付，10萬元以上（包括10萬元）的部分由大病保險資金按80%的比例給予支付。

2.二次補償。為有效避免和減少“家庭災難性醫療支出”導致的城鄉居民因病致貧返貧問題發生，醫療費用經城鄉居民大病保險資金按規定支付后，合規的個人自付超過5萬元以上，再按50%的比例給予支付。

五、基金籌集

（一）籌資標準。借鑒其他試點省、市的經驗，結合陽泉市域經濟社會發展水、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、補償水、大病保險保障水等因素的年度變化情況，我市城鎮居民大病保險資金籌集標準為當年城鎮居民基本醫療保險籌資標準的10%；新農合大病保險的人均籌資額暫定為每人每年15元。

（二）資金來源。城鄉居民大病保險的資金籌集，本著不額外增加群眾個人繳費負擔的工作思路，以充分利用基本醫保、新農合基金結余為基礎，適度提高年度財政補助力度為補充，結合城鄉居民醫保年度大病保險籌資標準和實際參保人數，統一從城鄉居民基本醫療保險基金中劃出；基金結余不足或沒有結余時，在年度提高城鄉居民醫保籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鄉居民醫保多渠道籌資機制和財政支持機制。同時，為穩定并不斷放大大病保險資金保障能力，逐步提高資金保障水，城鄉居民大病保險資金依法接受各種形式的社會捐助。

（三）統籌層次。為了增強大病保險基金抗風險和共濟能力、提高保障水，實現城鄉居民醫保關系轉移接續和方便群眾異地就醫，放大大病保險保障效應，城鄉居民大病保險實行市級統籌，分別由城鎮居民醫保和新農合經辦機構負責城鄉居民大病保險基金的劃撥和管理。

六、保險承辦

（一）商業保險機構基本準入條件。

1.總公司具有中國保監會批準的大病保險承辦資質;

2.總公司批準同意開辦大病保險，并提供業務、財物、信息技術等支持;

3.在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；

4.承辦大病保險在山西保監局報備的證明；

5.在大病保險開展的統籌地區有較完善的服務網絡和較強的專業化服務能力；

6.配備有醫學等專業背景的專職工作人員;

7.能夠實現大病保險業務單獨核算。

（二）招投標與合同管理。

城鄉居民大病保險具體招標工作由市醫改辦牽頭，市人社部門和市衛生部門根據已確定的報銷范圍、最低補償比例、就醫結算等基本政策要求，通過公開招標的方式，選定商業保險機構，報省醫改領導小組辦公室備案后，由市人社、衛生部門與商業保險機構簽訂承辦合同,明確承辦大病保險的責任、權利、義務。商業保險機構自主承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

試點期間因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參合人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（三）經辦模式。

我市城鄉居民大病保險工作實行“市級統籌、分級管理、合署辦公”模式。

（四）服務能力水要求。

承辦城鄉居民大病保險的商業機構，須加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率，加快結算速度，依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用：

1.規范資金管理。對大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；商業保險要按季度向市醫改辦匯報城鄉居民大病保險基金收支情況，要遵循收支衡、保本微利的原則；

2.加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務。年度內按照分段計算、累加支付的辦法執行，確保保障對象方便及時地享受大病保險待遇；

3.經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權，按照基本醫療保險管理要求，依托信息系統，實現經辦機構、商業保險機構、定點醫療機構三者之間的數據直線傳輸和及時信息共享，完善服務流程，簡化報銷手續，適時開通為參保（合）人提供異地結算等服務；

4.與基本醫療保險協同推進支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用；

5.鼓勵中標商業保險機構在參保（合）人員自愿的前提下，提供多樣化的健康保險產品。

（五）服務管理。

城鎮居民醫保、新農合經辦機構要將大病保險工作納入定點服務協議管理。商業保險經辦機構要積極配合經辦機構開展相應的醫療風險管控，引入定點醫療機構專人巡查、駐院代表等多樣化的管理手段，借助完善的服務網絡開展外轉病人的多樣化服務，采取健康教育、健康檔案等服務手段來進一步提高參保群眾健康意識。逐步實現城鄉居民保險經辦機構與商業保險機構建立聯合辦公臺，簡化經辦流程、提高工作效率。

七、監督管理

（一）對商業保險機構的監管。

城鄉居民大病保險需嚴格遵循收支衡、保本微利的運行要求,合理控制商業保險機構盈利率,切實保證大病保險長期穩運行，切實保障參合人實際受益水。

人社和衛生部門通過定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門依據城鄉居民大病保險基金財務列支和會計核算具體辦法，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

（二）對醫療機構和醫療費用的管控。

定點醫療機構要遵循臨床路徑和診療規范，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立和完善結算服務流程，完善內部信息管理系統，提高服務質量。為了縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例的差距，參保（合）人員在住院期間因病情確需使用大病保險不予支付費用的項目時,需經本人或家屬、親屬簽字同意。參保（合）人員因病在統籌地區定點醫療機構住院時,按城鎮居民醫保、新農合相關規定執行,出院結算時發生合規的住院醫療費用，參保（合）人員與定點醫療機構直接結算，只自付個人承擔部分的醫療費用，其余部分由城鎮居民醫保、新農合與定點醫療機構直接進行結算。定點醫療機構要建立參保（合）患者滿意度評價機制，患者出院時要對醫療機構的診療、用藥和服務等進行評價，設立滿意、基本滿意、不滿意三個檔次，對參保（合）患者提出不滿意評價的，經辦機構要酌情扣減醫療費用。

衛生部門依據臨床路徑管理、規范化診療等措施標準，加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構需充分發揮醫療保險機制的作用，與人社和衛生部門密切配合，建立涉及醫療行為全流程、全方位的醫療費用控制機制，探索開展醫療專家評審制度，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控和稽核，規范醫療行為。

（三）社會監督機制。

建立健全信息公開、社會多方參與的城鄉居民大病保險監管制度，及時將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會公開，接受社會監督。

八、工作要求

（一）加強組織領導，部門齊抓共管。

城鄉居民大病保險工作由市醫改辦牽頭，衛生、人社、財政、民政等部門共同組織實施。市醫改辦作為城鄉居民大病保險工作的牽頭部門，負責全市城鄉居民大病保險工作的組織協調，定期召開工作會議，聽取相關部門匯報，組織有關部門制定相關配套制度，審定大病保險相關政策，督促檢查政策落實，建立通報考核制度，總結試點經驗，協調解決出現的問題，對違規違紀行為進行查處。市人社局、市衛生局作為城鄉居民大病保險主管部門，具體承擔城鄉居民大病保險管理的有關職責，負責做好城鄉居民大病保險工作配套政策制定、組織實施、簽定保險合同、基金劃撥和監管等工作。市財政局負責大病保險資金的劃撥、核算和監管。市民政局負責進一步完善醫療救助制度，做好與基本醫保、大病保險以及社會慈善的銜接。各有關部門要按職責分工，加強溝通，密切配合，形成合力。

（二）抓好政策研究，循序穩妥推進。

各有關部門要加強與工作有關的政策研究，做好大病保險與城鎮居民醫保、新農合之間的制度銜接整合，有效避免政策資源交叉重疊，切實提高制度資金運行效率。人社部門、衛生部門和商業保險機構要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，定期分析報告城鄉居民大病保險資金的運行情況。城鄉居民大病保險的籌資標準、待遇支付標準根據運行情況需要調整時，由市人社部門、衛生部門會同有關部門提出調整意見，報市政府批準后執行，最大限度地減輕群眾的醫療費用負擔，確保城鄉居民大病保險試點工作循序穩妥推進。

（三）強化政策宣傳，做好輿論引導。

各縣（區）、各有關部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，贏得社會各界和廣大群眾的理解與支持，為大病保險實施營造良好的社會氛圍。

為了確保我市城鄉居民大病保險試點工作取得實效，人社部門、衛生部門、商業保險公司要盡快組織開發陽泉市城鄉居民大病保險信息網絡結算系統，實現參保（合）人員大病醫療費用與本市定點醫療機構直接結算。在城鄉居民大病保險信息網絡結算系統啟動前，經辦機構與商業保險機構要采取措施，加強工作銜接，優化服務流程，盡可能縮短參保（合）人員合規大病醫療費用的報銷時限，將政府的城鄉居民大病保險惠民政策落到實處，為推動醫藥衛生體制改革的持續健康發展做出應有的貢獻。

本方案自2013年1月1日起實施，《陽泉市城鎮居民補充醫療保險實施意見》（陽政辦發〔2010〕190號）同時廢止。本方案由市醫改辦負責解釋。