寶雞市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（暫行）

第一章總則

第一條為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持政府主導(dǎo)和專業(yè)運(yùn)作相結(jié)合，引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水和運(yùn)行質(zhì)量，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同互補(bǔ)作用,形成醫(yī)療保障體系合力，切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)中、省大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)相關(guān)政策精神，結(jié)合我市實(shí)際，遵循“政策規(guī)定具有連續(xù)性、基金負(fù)擔(dān)具有可及性、群眾感受具有普惠性”的原則，特制定本辦法。

第二條本辦法所指的大病醫(yī)療保險(xiǎn)是指全市城鄉(xiāng)參保參合居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分達(dá)到1萬元以上部分，起付大病醫(yī)療保險(xiǎn)，按實(shí)際發(fā)生的自付醫(yī)療費(fèi)用分段按比例報(bào)銷，年度個(gè)人累計(jì)報(bào)銷補(bǔ)助封頂線為30萬元。

第三條大病醫(yī)療保險(xiǎn)面向城鄉(xiāng)參保參合居民，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，有效解決城鄉(xiāng)居民看大病難和因病致貧問題。

第二章大病醫(yī)療保險(xiǎn)對象和范圍

第四條凡在本市范圍內(nèi)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（含兒童、學(xué)生醫(yī)保）的人員，因病住院，按相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件的均可享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

第五條城鎮(zhèn)參保職工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市人力資源和社會(huì)保障局按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第六條城鄉(xiāng)“低保戶”、農(nóng)村“五保戶”、城市“三無”對象（無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定的撫養(yǎng)人和贍養(yǎng)人）和重性精神病患者，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等政策規(guī)定后，再按照民政社會(huì)醫(yī)療救助相關(guān)政策享受相應(yīng)補(bǔ)助。

第七條全市城鄉(xiāng)參保參合居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分合規(guī)的費(fèi)用達(dá)到1萬元以上部分，進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)。但下列項(xiàng)目費(fèi)用不能享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)：

1.門診（含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等)、急診醫(yī)療;

2.未經(jīng)農(nóng)合、醫(yī)保部門批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療（市域外突發(fā)性疾病除外）；

3.各類意外傷害及因工（公）負(fù)傷類的醫(yī)療;

4.在零售藥店購藥；

5.使用超出《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年）》、《陜西省二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家基本藥物目錄》、《陜西省新農(nóng)合藥物目錄（試行）》、《陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三統(tǒng)一”中標(biāo)藥品目錄》范圍以外的藥品；

6.各類器官、組織移植的器官源和組織源;

7.人工器官和體內(nèi)置放材料，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)限量限價(jià)規(guī)定；

8.新型昂貴的特殊檢查：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；

9.超過國家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);

10.對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救（國家、省、市另有規(guī)定的除外）。

第三章大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

第八條全市城鄉(xiāng)參保參合居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分達(dá)到1萬元以上部分，按自付費(fèi)用分段按比例報(bào)銷。具體報(bào)銷比例如下：

1.住院自付費(fèi)用1萬元以上到3萬元以下按50%比例予以報(bào)銷。

2.住院自付費(fèi)用3萬元（含3萬元）以上到5萬元以下按60%比例予以報(bào)銷。

3.住院自付費(fèi)用5萬元（含5萬元）以上到10萬元以下按70%比例予以報(bào)銷。

4.住院自付費(fèi)用10萬元（含10萬元）以上到15萬元以下按80%比例予以報(bào)銷。

5.住院自付費(fèi)用15萬元（含15萬元）以上按90%比例予以報(bào)銷。

年度個(gè)人累計(jì)報(bào)銷補(bǔ)助封頂線為30萬元。

第四章大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序

第九條商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接，提供“一站式”服務(wù)，患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保群眾方便。城鄉(xiāng)參保參合居民單次住院自付費(fèi)用1萬元以上部分實(shí)行直通車報(bào)銷，患者出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，剩余金額符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的，按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算，患者出院時(shí)只需交納個(gè)人自費(fèi)部分。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條城鄉(xiāng)參保參合居民單次住院未達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，但年內(nèi)2次或多次住院累計(jì)自付合規(guī)費(fèi)用達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在結(jié)算年度次年第一季度內(nèi)按規(guī)定比例給予一次性支付。由參保參合居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣（區(qū)）承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)審核后，在15個(gè)工作日內(nèi)予以結(jié)算。

第十一條　在市域外就醫(yī)的城鄉(xiāng)參保參合居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。剩余自付部分符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的，由參保參合居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣（區(qū)）承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)審核后，在15個(gè)工作日內(nèi)予以結(jié)算。

第十二條　城鄉(xiāng)參保參合居民在報(bào)銷時(shí)，須提供以下資料：

1.被保險(xiǎn)人身份證和醫(yī)保、合療證原件及復(fù)印件；

2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單原件及復(fù)印件；

3.異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表或異地安置登記表。

第五章大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理

第十三條大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌措。首先從城鄉(xiāng)參保參合居民年度籌資新增的政府補(bǔ)助資金中提取，其次利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，結(jié)余不足時(shí)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按比例劃撥（或額度）解決。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.參合農(nóng)民按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)，從新型農(nóng)村合作醫(yī)療年度籌資時(shí)新增的政府補(bǔ)助資金中提取。

2.城鎮(zhèn)居民按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的政府補(bǔ)助資金中提取。

第十四條大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金由市財(cái)政每年度籌措到市級(jí)大病保險(xiǎn)財(cái)政專戶，由承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出用款計(jì)劃，經(jīng)市大病辦審核后，市財(cái)政直接撥付大病商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。年初預(yù)撥25%，年內(nèi)按進(jìn)度撥付50%，其余25%年終結(jié)算后撥付。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對拒報(bào)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)案例應(yīng)向市大病辦說明理由，接受監(jiān)督。

第十五條商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力，接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察部門和市大病辦的監(jiān)督檢查。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本及利潤超過保險(xiǎn)合同規(guī)定部分劃轉(zhuǎn)到下年度基金使用，市財(cái)政在下年度預(yù)付時(shí)依次扣減。大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利息納入大病保險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度籌資額度內(nèi)。
第十六條商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極探索大病醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制度改革，簡化程序，縮短資金撥付周期，減輕醫(yī)院墊費(fèi)壓力。建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，具備信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。

第十七條根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況，經(jīng)市政府研究，可適當(dāng)調(diào)整大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資額度、保險(xiǎn)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

第六章承辦方式

第十八條市政府通過招標(biāo)方式確定承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。　　

第十九條市政府委托市醫(yī)改辦與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，合作期限為1年。承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，不得與其他商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行共保或轉(zhuǎn)包、委托其他保險(xiǎn)公司經(jīng)營承辦，對大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基金要嚴(yán)格按照要求實(shí)行單獨(dú)列支、獨(dú)立核算。因違反合約或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可提前終止或解除合作，并追究相應(yīng)責(zé)任。

第七章大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的利潤和獎(jiǎng)罰

第二十條承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦成本和利潤按照“保本微利”的原則，在國家規(guī)定的范圍之內(nèi)，其成本和利潤之和不超過年度大病醫(yī)療救助報(bào)銷總額的4%(其中：成本費(fèi)用占1%，利潤占3%)。利潤止盈線為當(dāng)年籌資總額的3%。

第二十一條當(dāng)年大病醫(yī)療保險(xiǎn)收支結(jié)余部分，600萬元以內(nèi)按6%獎(jiǎng)勵(lì)，600萬元以上每一百萬遞減1.5%獎(jiǎng)勵(lì)，減完為止。

第二十二條當(dāng)年大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支出超過籌資總額的，600萬元以內(nèi)的按10%扣罰，600萬元以上部分按20%扣罰。但確因客觀因素造成超支的，經(jīng)市大病辦組織大病保險(xiǎn)咨詢專家委員會(huì)審議提出意見后，由市大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定可減免扣罰。

第八章監(jiān)督管理

第二十三條在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立市大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（原市大病統(tǒng)籌救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組自行歸并），由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，市政府分管副秘書長、市衛(wèi)生局、市人社局、市財(cái)政局、市醫(yī)改辦等負(fù)責(zé)同志任副組長，成員為市級(jí)各有關(guān)部門、各縣區(qū)政府負(fù)責(zé)同志，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全市大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)市大病醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管辦公室（簡稱市大病辦）,具體負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作，歸口市衛(wèi)生局管理，為正科級(jí)全額事業(yè)機(jī)構(gòu)。并建立由醫(yī)保、醫(yī)療、財(cái)務(wù)、法律等相關(guān)人員組成的市大病保險(xiǎn)咨詢專家委員會(huì)，對大病保險(xiǎn)政策實(shí)施路徑、運(yùn)行情況等方面進(jìn)行決策咨詢、政策研討。

第二十四條加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。市大病辦要會(huì)同市衛(wèi)生局、市人社局、市財(cái)政局建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況進(jìn)行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約合同，維護(hù)參保人信息安全和權(quán)益，加強(qiáng)償付能力和市場行為的監(jiān)管力度，對違法違約行為及時(shí)處理。市衛(wèi)生局、市人社局、市財(cái)政局、市審計(jì)局等部門，要各負(fù)其責(zé)，做好相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)運(yùn)行。　　

第二十五條做好日常業(yè)務(wù)的審核。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極與市大病辦、市衛(wèi)生局、市人社局和市財(cái)政局密切配合，每月初將上月大病醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況以報(bào)表形式分別報(bào)送，并加強(qiáng)對大病醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用和日常業(yè)務(wù)的審核和監(jiān)控。　

第二十六條強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。由市衛(wèi)生局牽頭，市人社局、市物價(jià)局等部門配合，制定大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)管辦法。各級(jí)衛(wèi)生、人社部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持規(guī)范檢查，合理用藥，積極推行單病種臨床路徑管理，嚴(yán)格控制住院費(fèi)用。

第二十七條建立社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。市大病辦每年要將與商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

第九章責(zé)任與處罰

第二十八條經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門給予批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的依法依紀(jì)給予行政處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

1.對不符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)放報(bào)銷資金的；

2.虛報(bào)、克扣、貪污、挪用大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的；

3.濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴(yán)重后果的；

4.對符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的參保人員故意推諉，私設(shè)障礙，使參保參合群眾利益受到損害，造成不良后果的。

第十章附則

第二十九條本辦法由市大病醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管辦公室具體實(shí)施，實(shí)施過程中具體問題由市大病醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管辦公室負(fù)責(zé)解釋。