湖南省城鄉居民大病保險實施方案

　　城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。2013年我省大病保險試點啟動以來，各試點地區積極探索，取得了明顯成效，緩解了城鄉居民因病致貧、因病返貧問題。為筑牢全民基本醫療保障網底，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號），結合我省實際，制定本實施方案。

　　一、基本原則和主要目標

　�。ㄒ唬┗�本原則。

　　1、堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

　　2、堅持城鄉統籌、政策聯動。統籌城鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償范圍、統一待遇水、統一招標承辦、統一服務規范、統一信息臺。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。

　　3、堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水和質量。

　　4、堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水要與經濟社會發展、醫療消費水和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

　�。ǘ�）主要目標。

　　底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉居民基本醫療保險（以下統稱城鄉居民基本醫保）參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公性得到顯著提升。

　　二、籌資機制

　　（一）統籌層次。大病保險實行市州級統籌，統一政策、統一組織實施。已經啟動大病保險試點的縣市區，承辦合同期滿后全部實行市州級統籌。

　　（二）籌資標準。各市州結合當地經濟社會發展水、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫�；I資能力和支付水，以及大病保險保障水等因素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。在大病保險起步階段，大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民基本醫�；�金籌資標準的5%左右。

　　（三）籌資方式。由各市州依照當年大病保險籌資標準向縣市區下達大病保險資金上解任務，各縣市區應將上解大病保險資金及時繳入市州財政設立的大病保險資金賬戶。

　　三、保障水

　　（一）保障范圍。大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保參保人，保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用由大病保險按規定比例補償。

　　高額醫療費用以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過市州統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。

　　合規醫療費用包括《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》（2011年版）的藥品費用以及經有關部門批準同意已納入城鄉居民基本醫保支付范圍的醫院制劑的藥品費用；《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的費用。省人力資源社會保障和衛生計生部門可根據國家有關政策和我省大病保險基金運行情況，適時調整合規醫療費用范圍。

　�。ǘ�）補償標準。各市州應確定城鄉統一的大病保險補償起付線，原則上起付線標準不高于本地區統計部門公布的上年度城鄉居民人均可支配收入，低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。對參保人員一個自然年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元（含）以內部分報銷50%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷60%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關政策分級轉診的應降低支付比例。隨著大病保險籌資能力、管理水不斷提高，省人力資源社會保障、衛生計生部門會同省財政部門適時提高支付比例和補償封頂線，切實有效地減輕大病患者個人醫療費用負擔。

　　四、制度銜接

　　強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。推動實現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險穩過渡。

　　建立大病信息通報制度和基本醫保經辦機構與商業保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動。對于經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

　　五、承辦服務

　�。ㄒ唬┱袠顺修k。省醫改辦牽頭組織省人力資源社會保障、衛生計生、財政、發改、湖南保監等部門（單位）共同制定招標文件，并通過政府招標的方式，從符合保險監管部門基本準入條件且自愿參加投標的商業保險機構中，確定5家入圍承辦全省大病保險的商業保險機構，簽訂承辦服務的框架性協議，并向社會公示。各市州從省級招標確定入圍的商業保險機構中通過政府招標選定1?2家承辦本地區大病保險業務。按照國家規定，免征商業保險機構承辦大病保險的保費收入營業稅、保險業務監管費及保險保障金等。

　�。ǘ�）合同管理。省醫改辦牽頭組織省人力資源社會保障、衛生計生、財政、發改、湖南保監等部門（單位）研究制定全省統一的合同范本。各市州人力資源社會保障、衛生計生部門分別與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限為3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

　�。ㄈ�）動態調整。大病保險承辦費率（包括盈利率與經營管理成本費率）原則上控制在大病保險籌資總額的3%?5%。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余應全額返還基本醫�；�金。因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由商業保險機構和城鄉居民基本醫�；�金按30%、70%的比例分擔；非政策性虧損由商業保險機構承擔。因發生區域性重大疾病等不可預見的因素，出現大病保險費用超支的，由省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省財政廳商保險承辦機構提出具體解決方案。

　　（四）規范服務。商業保險機構要規范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，建立聯合辦公機制，并在省、市、縣級城鄉居民基本醫保經辦機構服務大廳設立大病保險服務窗口，配備專職工作人員，制定統一的服務流程，簡化報銷手續，提供“一站式”即時結算服務；要發揮商業保險機構全國網絡優勢，推動大病保險異地即時結算；要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

　　六、監督管理

　　（一）加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛生計生等部門要建立以保障水和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫�；�金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　�。ǘ�）規范醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。

　�。ㄈ�）主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

　　七、組織實施

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領導。建立健全由省醫改辦牽頭，人力資源社會保障、衛生計生、財政、民政、發改、保險監管等單位共同參與的大病保險協調推進工作機制，加強協作，密切配合。各市州人民政府是實施大病保險工作的責任主體，要統籌協調，明確工作進度，制定具體方案和工作計劃，精心組織實施。

　　（二）加強督導檢查。人力資源社會保障、衛生計生部門要支持和指導大病保險制度實施工作，制定考核評價指標體系，建立督導、考核、評估機制。要密切跟蹤各地工作進展，研究實施中出現的新情況新問題，及時總結推廣好的經驗做法。

　　（三）加強政策宣傳。各地要采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時，合理引導社會預期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

　　本方案從發布之日起施行。在本方案發布之前，已經開展大病保險但合同未到期的地區，可繼續執行原方案，合同到期后實施本方案。