常德市城鄉居民大病保險實施方案

城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。為筑牢全民基本醫療保障網底，根據《湖南省人民政府辦公廳關于印發〈湖南省城鄉居民大病保險實施方案〉的通知》（湘政辦發〔2015〕92號）要求，結合我市大病保險試點情況，制定本實施方案。

一、基本原則

（一）堅持以人為本、保障大病。進一步完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

（二）堅持城鄉統籌、政策聯動。統籌城鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償范圍、統一待遇水、統一招標承辦、統一服務規范、統一信息臺。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。

（三）堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水和質量。

（四）堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水要與我市經濟社會發展、醫療消費水和社會負擔能力等相適應。逐步強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。

二、基金籌集與管理

（一）基金籌集

1.統籌層次。城鄉居民大病保險實行市級統籌。全市統一政策、統一資金管理、統一組織實施。

2.籌資來源。城鄉居民大病保險基金由各區縣市財政部門籌集，原則上從城鎮居民醫保和新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金累計結余中列支；結余不足或沒有結余的區縣市，從當年城鎮居民醫保和新農合統籌基金中予以安排，切塊列支。

3.籌資標準。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民基本醫�；�金籌資標準的5%左右。全市城鄉居民大病保險按25元/人的標準籌集，以后可根據城鄉居民醫保統籌基金情況適當調整。

4.籌資方式。市財政部門開設城鄉居民大病保險基金專戶歸集各區縣市大病保險基金。各區縣市財政部門每年度分兩次向市財政部門上解大病保險基金,1月31日前依據上年度參保人數和當年大病保險籌資標準的50%上解到市財政部門大病保險基金專戶，8月31日前按當年上報省和國家的基金申報人數將全年基金上解完畢。大病保險基金收繳工作以每年的1月1日至8月31日為一個年度繳費周期，實行當年繳費當年享受。

（二）基金管理

1.管理原則�；�金管理遵循“安全完整、規范有效、全程控制、嚴格監管”的原則。

2.賬務管理。承辦大病保險的商業保險機構分別設立城鎮居民醫保與新農合大病保險支出專戶。大病保險基金在封閉賬戶體系內收繳和使用，支出專戶分開建賬、分別核算、�？顚Ｓ�。大病保險財政專戶產生的利息收入直接補充大病保險基金,支出專戶產生的利息歸承辦大病保險的商業保險機構所有。

3.資金撥付。市財政部門每年按期向承辦大病保險的商業保險機構撥付資金，具體為：每年2月15日前撥付保險總額的30%（首次撥付時間為合同簽定后的10個工作日內），6月30日前累計撥付保險總額的50%，9月30日前累計撥付保險總額的70%，12月31日前除承辦經費外全部結清。

4.承辦費率。大病保險承辦費率（包括盈利率與經營管理成本費率）原則上控制在大病保險籌資總額的3%-5%。大病保險承辦費率為大病保險籌資總額的4%，以后可根據城鄉居民大病保險籌資總額適當調整，在撥付給商業保險機構的大病保險基金中支付。

5.定期對賬。與商業保險機構建立定期對賬制度，及時了解商業保險機構基金支付情況。商業保險機構每月定期分別向市人力資源社會保障、衛生計生、財政部門報送大病保險基金使用情況。

三、保障水

（一）保障范圍。凡參加了城鎮居民醫保和新農合的城鄉居民在基本醫療報銷基礎上，個人支付部分（單次或累計）合規醫療費用（以下簡稱“合規費用”）超過1萬元的大病患者，可享受大病保險補償。合規費用包括:

1.《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》（2011年版）的藥品費用以及經上級有關部門批準同意已納入新農合基本醫療支付范圍的醫院制劑的藥品費用和《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍（試行）》外產生的醫療費用；《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》以及經有關部門批準同意已納入城鎮居民醫保支付范圍的醫院制劑的藥品費用；《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的費用。在省未出臺大病保險合規費用統一目錄前，城鎮居民醫保和新農合大病保險目錄按以前規定執行。

2.省人力資源社會保障、衛生計生部門調整納入的其他合規費用。

3.個人自負的基本醫保起付線部分。

（二）補償標準。對參保人員一個自然年度內個人負擔的住院(含無責任方意外傷害)合規費用累計超過1萬元以上費用分四段累計補償：1萬元（不含）以上至3萬元（含）部分補償50%，3萬元以上至8萬元（含）部分補償60%，8萬元以上至15萬元（含）部分補償70%，15萬元以上部分補償80%，年度累計補償金額最高不超過30萬元。試點期間已納入大病保險的惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植、腦癱、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、兒童先天性心臟病、運動性神經元病等重大疾病的個人負擔的門診合規費用按以上標準進行補償，年度累積補償金額最高不超過3萬元。未按相關政策分級轉診的，當次補償額按95%予以補償。

四、制度銜接

做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度的銜接，建立大病信息通報制度和基本醫保經辦機構與商業保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動。對經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者，由民政等部門按相關政策再給予醫療救助。低保困難群眾大病保險補償起付線降低70%。

五、承辦服務

（一）招標承辦。在省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室《關于公布湖南省城鄉居民大病保險承辦機構入圍名單的通知》（湘醫改辦發〔2015〕5號）確定的5家入圍保險機構中進行招標采購。由市人力資源社會保障、衛生計生部門按規定程序招標選定2家保險機構。承辦大病保險的商業保險機構免征大病保險保費收入營業稅、保險業務監管費及保險保障金等。

（二）合同管理。以省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室牽頭組織研究制定的合同為范本，結合我市實際，由市人力資源社會保障、衛生計生部門分別與中標的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限為3年。商業保險機構因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，市人力資源社會保障、衛生計生部門可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任�！　�

（三）責任分擔。商業保險機構對保障范圍內的大病患者切實做到應報盡報。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余應全額返還給市城鄉居民大病保險基金，留做市大病保險風險調節基金。因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性因素給商業保險機構帶來虧損時，由商業保險機構和城鄉居民基本醫�；�金按30%、70%的比例分擔，市財政局根據基本醫保分擔的金額按各區縣市基金使用情況分別從城鎮居民醫保和新農合基金中提取上解到市大病保險基金專戶補充大病保險基金。因非政策性因素導致的虧損由商業保險機構承擔。

（四）規范服務。商業保險機構要規范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，建立聯合辦公機制，承辦大病保險的保險機構要制定統一的服務流程，簡化報銷手續，提供“一站式”即時結算服務；要發揮商業保險機構全國網絡優勢，積極探索大病保險異地即時結算。要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

（五）方便群眾。大病保險以自然年度進行核算，以入院時間為準，補償受理截止時間為次年2月最后一個工作日。符合大病保險補償條件的城鄉居民，到商業保險機構辦理大病保險補償時，須提供如下資料:

1.患者本人身份證或戶口簿(委托他人辦理的，受托人還應提供本人的身份證件)和銀行賬號、醫療保險證（卡），低保困難群眾應提供相關證件；

2.《轉診審批表》復印件；

3.基本醫療費用補償結算單；

4.醫療費用總清單。

六、監督管理

（一）加強大病保險運行監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。市人力資源社會保障、衛生計生部門要加強研究，建立科學合理的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水。市財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫�；�金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。市審計部門要按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）規范醫療服務行為。各級衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要密切配合市人力資源社會保障、衛生計生部門，協同推進按病種付費等支付方式改革。醫療機構要落實相關臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。

（三）主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

七、組織實施

（一）加強組織領導。在市政府的統一領導下，建立健全由市醫改辦牽頭，人力資源社會保障、衛生計生、財政、民政、發改等部門共同參與的大病保險協調推進工作機制，加強協作，密切配合。

（二）加強督導檢查。市人力資源社會保障、衛生計生部門要支持和指導大病保險制度實施工作，建立督導、考核、評估機制。要密切跟蹤工作進展，研究實施中出現的新情況新問題，及時總結和推廣好的經驗和做法。

（三）加強政策宣傳。宣傳部門及各級各類媒體要加強政策宣傳。保險機構要協助人力資源社會保障、衛生計生部門采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正了解政策。同時，合理引導社會預期，為我市全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

本方案從發布之日起實施。1月1日至發布之日產生的大病醫療費用按本方案實行追補。本方案施行后，《關于開展城鄉居民大病保險試點工作實施方案》（常政辦函〔2013〕90號）廢止。