長沙城鎮居民普通門診能使用醫保嗎

　　以前只有住院、門診大病才能報銷醫藥費，今后看普通門診也可以享受醫保了。為進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，拓寬保障功能，減輕參保居民門診醫療費用負擔，《湖南省城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法》已正式制定出臺，并開始實行。

湖南實行城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌

納入普通門診統籌資金支付范圍的包括：

　　●一般診療費納入醫保基金支付范圍的部分;

　　●《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物，屬于醫保乙類目錄范圍的省增基本藥物，按規定比例支付);

　　●診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、皮試、洗胃、清創縫合、導尿，以及基本醫療保險診療項目目錄中零自付的中醫診療項目。

不納入普通門診統籌資金支付范圍的包括：

　　●未在選定的基層醫療衛生機構發生的門診醫藥費用;

　　●享受特殊病種門診補助期間，因該病種發生的普通門診醫療費用;

　　●應當從工傷保險基金中支付的;

　　●應當由第三人負擔的;

　　●應當由公共衛生負擔的。

　　以前只有住院、門診大病才能報銷醫藥費，今后看普通門診也可以享受醫保了。為進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，拓寬保障功能，減輕參保居民門診醫療費用負擔，《湖南省城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法》已正式制定出臺，并開始實行。

門診統籌起付額為10元/次

　　據介紹，開展門診統籌堅持“重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病，實現基金調劑使用和待遇公，嚴格控制醫療服務成本，堅持門診醫療費用分擔機制”等原則。

　　門診統籌所需資金，由居民醫保基金解決。普通門診統籌資金按每人每年30元的標準在居民醫保統籌基金中提取。而門診大病管理辦法將另行制定，暫按各統籌地區目前確定的具體病種、支付標準執行。

　　參保居民在選定的基層醫療衛生機構就診時，門診統籌起付額為10元/次。一個年度內發生的符合規定的門診醫療費用最高支付限額為600元，最高支付限額內的門診醫療費用支付比例為50%。超出最高支付限額的門診醫療費用由參保居民個人負擔。

探索基層首診雙向轉診機制

　　“湖南將積極探索基層首診和雙向轉診就醫管理機制。”據了解，今后將明確首診、轉診醫療機構責任，逐步建立風險控制和費用分擔機制;規范基層醫療機構上轉病人，促進醫院下轉病人，形成分工合理的就醫格局。

　　門診統籌定點醫療衛生機構將由各市州人力資源和社會保障部門綜合考慮醫療機構服務能力、參保居民意愿、是否與上級醫院建立協作關系等因素確定，統一公布。參保居民在按規定繳納居民醫保費時，應在公布的定點基層醫療衛生機構名單中選擇一家作為門診定點醫療服務機構，一般一年一定。參保居民未選擇、登記門診定點醫療機構的，默認居民參保所在地社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院(不具備定點資格的除外)為其門診定點醫療機構。

就診時要出示參保身份證明

　　“今后，參保居民在定點基層醫療衛生機構就診時，必須出示參保身份證明。”據介紹，定點基層醫療衛生機構醫務人員必須通過醫保信息系統對就診居民進行身份確認，按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，保證門診醫療服務質量。

　　定點基層醫療衛生機構必須建立符合醫保管理要求的信息系統，并與醫療保險經辦機構實行聯網結算。參保居民在定點基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用，只需支付個人負擔部分;應由門診統籌資金支付部分由醫療保險經辦機構與定點基層醫療衛生機構定期結算。

　　普通門診統籌資金提取標準、門診統籌支付范圍和標準，將由省人力資源和社會保障廳根據經濟社會發展水、基金收支情況、居民醫療消費需求等因素，在評估、測算的基礎上適時進行調整。

相關鏈接

這兩類疾病門診也可享醫保

　　【六類口腔疾病】看口腔門診也可享受醫保，且享受的單病種將達6種。經市醫保局批準，從今年10月起，長沙有望在11月試點3個口腔門診單病種治療費用包干結算基礎上，再增發病率較高的3個口腔疾病單病種(窩洞充填術、復雜牙拔除術、死髓牙保護術)。今后，市民看這六類口腔疾病個人自付比例最高僅占所有費用的8%-20%。

　　11月，長沙在市口腔醫院啟動根管治療術、牙周病基礎治療、埋伏牙拔除術3個口腔門診單病種治療費用包干結算試點，惠及全市137萬城鎮職工基本醫療保險參保人員。試點兩年來，共有1萬余人享受到此項政策。

　　【腰椎間盤突出】記者昨日從市一醫院、市四醫院了解到，這兩家醫院日已被定為腰椎間盤突出癥門診單病種包干定點醫院，市民前往這兩家醫院就診可享受醫保政策。

　　門診單病種腰椎間盤突出癥治療包干政策適用對象為長沙市城鎮職工醫保參保人員。經醫生診斷為腰椎間盤突出癥患者，可享受腰椎間盤突出癥門診治療包干政策，但一年內不得超過2次。門診包干病人治療期間，由于各種原因不能按治療計劃完成治療且連續治療時間未達到10天的，由參保人員全額支付實際發生醫療費用，不得納入門診單病種包干結算范圍。包干費用標準為：每人次1500元(不包含影像學檢查費用)，參保人員個人自付20%。