2015青島市出臺社會醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法最新消息

日，青島市出臺了《青島市人力資源和社會保障局社會醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。作為《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(青島市人民政府令第235號)的配套實(shí)施細(xì)則，《辦法》對青島市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的意外傷害保障管理、經(jīng)辦和服務(wù)做出了具體規(guī)定。

意外傷害醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍

根據(jù)《辦法》，參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，可納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍：一是參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害;二是經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;三是因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡�害發(fā)生之日起滿6個(gè)月案件未破獲無法確定責(zé)任人的;四是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)摹?/p>

如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定，但是有下列情形之一的，其意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷：一是除以上規(guī)定第三、四項(xiàng)外，應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;二是有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;三是實(shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;四是機(jī)動車道路交通事故;五是應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金或生育保險(xiǎn)基金中支付的;六是應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;七是在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

意外傷害醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照社會醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。其中，享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，按照青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人因意外傷害在本市住院如何辦理申報(bào)手續(xù)

參保人應(yīng)在住院48小時(shí)內(nèi)(節(jié)假日順延)，填寫《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請表》并辦理住院聯(lián)網(wǎng)申報(bào)手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對參保人填寫的《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請表》確認(rèn)后，上傳意外傷害發(fā)生經(jīng)過和病情摘要等信息。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的意外傷害申請進(jìn)行網(wǎng)上審核，提出初審意見。如需參保人提供相關(guān)