發布機構:天津市人力資源和社會保障局

文　　號:津人社辦發〔2015〕38號

發文日期:2015-03-14

關于印發天津市醫療保險和生育保險工作要點的通知

各區、縣人力資源和社會保障局，市社會保險基金管理中心，市醫療保險監督檢查所及有關單位：

現將《天津市醫療保險和生育保險工作要點》印發給你們，請認真貫徹落實。

3月11日

天津市醫療保險和生育保險工作要點

全市醫療保險和生育保險工作的總體要求是：以十八屆三中、四中全會精神為指導，全面落實全市人力社保工作會議部署，堅持改革創新和依法行政，堅持保障和改善民生，完善制度體系，加強精細化管理，優化經辦程序，夯實發展基礎，推動醫療保險和生育保險事業可持續發展。

一、圍繞基金衡，深入推進醫保付費制度改革

繼續全面準確落實醫保總額管理辦法，堅持公正、公開、透明，堅持總量控制，做好度基金清算和度基金分配。建立醫療保險總額管理考核體系。制定糖尿病門特鑒定中心考核辦法和糖尿病門特人頭付費考核管理辦法。以基層定點醫療機構為主，逐步推廣糖尿病門特人頭付費制度。加快制定其他門特病按病種按人頭付費的辦法，成熟一個推廣一個。

二、全面梳理職工基本醫療保險制度，落實依法行政要求

組織醫保各部門從政策、經辦、監管三個方面系統梳理現行職工醫保相關政策，依據《社會保險法》和《天津市基本醫療保險規定》完善職工醫保政策體系，并制定出臺相應的實施細則和經辦管理辦法。

三、配合深化醫改工作，做好醫療保險管理服務

出臺支持濱海新區公立醫院改革的醫保配套政策。適應藥品價格改革要求，研究出臺完善醫保藥品支付標準的政策措施。按照全市統一部署推動村衛生室醫療保險聯網結算。

四、加快“兩定三目”標準化建設，提升精細化管理水

研究借鑒招投標模式，調整完善新增定點醫療服務機構管理辦法。開發醫�！皟啥ā本W管系統，實現對“兩定”信息的常態化管理。探索醫保藥品編碼系統在醫保監督、藥品使用狀況評估方面的應用。著手開發診療項目的編碼系統。制定醫用耗材的準入目錄，并進行編碼系統開發。制定院內制劑、中藥飲片管理目錄。

五、改進監管服務方式，推進維護就醫診療秩序

升級改造醫保實時監控系統，實現行為監管與費用趨勢監控并重。啟用現場執法移動終端，實現網絡監控與現場監管的有機結合。實現醫療(工傷)保險住院醫療費用實時監控。探索開展村衛生室刷卡就醫實時監控。繼續開展醫保專項檢查，實現“技防網、法防網、群防網”的三網融合。落實人社部和公安部加強社會保險欺詐案件查處和移送工作要求，建立案件移送機制。啟動門診藥品拆零銷售工作試點。

六、全面實現住院費用每日上傳和醫療費用智能化審核，優化審核模式

以每日上傳費用清單作為參�；颊叱鲈航Y算依據，狠抓上傳數據質量，做好審核規則庫的制定和維護。研究跨年度住院費用結算記賬方法，實現跨年度住院費用一次結算、一次審核。

七、貫徹異地就醫結算要求，加快信息化臺建設

按照京津冀協同發展重大戰略部署和人社部等部門做好異地就醫醫療費用結算工作的要求，會同京冀研究異地就醫結算臺，完善異地就醫結算管理政策和運行機制，研究開發信息化管理系統。

八、完善生育保險制度，提升管理效率

落實生育醫療費付費新辦法，由按定額付費改為按產次付費，標準為職工每產次3800元、居民每產次2280元，同時將居民生育保險報銷水由按照職工生育保險待遇的50%調整為60%。研究生育津貼社會化發放政策。進一步完善城鄉居民生育保險政策體系，為提升生育保險立法層次做好準備。

九、開展醫保政策評估，評價制度運行績效

探索建立醫保政策評估和問效機制，重點評估醫保基金總額預算管理、糖尿病人頭付費、生育保險和醫保藥品等政策執行效果。建立適合政策評估的統計分析軟件系統。通過評估，探索建立專家論證、公眾參與、風險評估的醫保決策機制。

十、創新參保繳費方式，提高醫療生育保險覆蓋面

探索全民參保登記制度，在單位職工通過網上繳費的基礎上，積極推動城鄉居民網上繳費。提前做好度城鄉居民，特別是學生兒童參保工作。年末，醫療保險參保人數要達到1025萬人，參保率穩定在95%以上。生育保險參保人數要達到779萬人。

十一、落實新的籌資標準，提高基金保障能力

自今年開始，將用人單位醫保費率由10%調整為11%，其中公務員單位和參照公務員法管理單位費率由9%調整為11%;困難企業和城鎮個人費率由7.3%調整為8%。度居民參保的人均政府補助提高150元，達到670元，個人繳費水同步提高10元，學生兒童為70元，成年居民分別為90元、320元和620元。按照國家和本市部署，及時研究確定居民醫保籌資標準。

十二、增強居民醫保管理能力，提高管理效能

貫徹實施居民醫保若干意見和經辦管理辦法。加強學生醫保服務中心建設，提升服務水。規范學生醫保中心社�？ü芾砉ぷ�。提高學生醫療費墊付報銷效率。配合公立醫院改革，將城鄉居民門急診就醫范圍擴大到開展公立醫院改革的二級醫院。

十三、加強居民大病保險和意外傷害附加險的管理，規范經辦服務

做好度居民大病保險和意外傷害附加險資金的清算工作。進一步做好居民大病保險與基本醫保、醫療救助制度的銜接，指導承保商業保險公司做好經辦服務工作。整合規范學生兒童意外險經辦管理，與承保意外傷害附加保險的公司簽訂度委托管理協議。以重特大疾病為重點，落實大病保險特殊救助機制。

十四、完善醫療補助和醫療救助政策，做好經辦銜接

重新制定公務員醫療補助辦法。繼續做好城鄉醫療救助、優撫對象醫療補助的工作，完善與基本醫保、居民大病保險制度的銜接和“一站式”服務。配合民政做好對特殊困難人員每半年一次的醫療救助工作。

十五、推進駐津單位統籌管理，落實市級統籌

會同市財政、國資委制定部分行業企業醫療保險納入全市統籌管理實施辦法。

十六、加大宣傳培訓和科研力度，提高輿論先導和決策科學性

在局宣傳部門的指導下，運用醫保研究會媒體臺，對新政策、新措施和重點工作開展深入、系統地宣傳。繼續做好老年護理保險、醫保誠信管理機制等醫保課題研究。

十七、全力做好建議提案答復，保證辦理質量

按時保質完成“兩會”代表委員的建議和提案答復工作，會辦件保證電話溝通，主辦件和單獨辦理件保證電話和見面溝通，確保滿意率100%。適時召開由部分代表委員參加的醫保建議提案辦理專題會議。

十八、發揮區縣人力社保部門職能作用，做實基層醫保管理

做好居民參保、“兩定”管理、宣傳培訓等方面的工作。以居民醫保服務中心為基礎，在部分區縣探索增加醫保監督檢查職能試點。

十九、從細微抓起，做好常規基礎工作

做好“兩定”及藥品目錄異名庫信息維護工作。做好繳費困難的用人單位的核實工作，確保退休人員醫保待遇不受影響。做好用人單位醫療保險繳費“大病”轉“統賬”費率調整工作。建立多部門處理信訪問題例會制度，及時化解矛盾。