第一條為進一步減輕參保居民患大病所致的醫(yī)療費用負擔，解決部分參保居民因病致貧、因病返貧的問題，根據(jù)省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(皖發(fā)改社會[2012]1012號)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療補充保險(以下簡稱：大病保險)是指運用現(xiàn)行醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，通過向商業(yè)保險機構(gòu)招標，引入商業(yè)保險管理優(yōu)勢，對參保患者所發(fā)生的大額自負醫(yī)療費，實施再保險的補償機制。

第三條參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保患者，已享有基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇的，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)個人累計合規(guī)自付費用超過起付標準的部分，可享受大病保險待遇。

第四條大病保險實行市級統(tǒng)籌。由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一為本市參加大病保險的居民集體向中標的商業(yè)保險機構(gòu)投保，并按參保年度向商業(yè)保險機構(gòu)劃轉(zhuǎn)保險費。

第五條　大病保險資金籌資標準暫定為每人每年30元，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和同級財政補助等多渠道籌集。參保居民個人暫不另行繳費。

第六條設(shè)立大病保險資金市級專戶，單獨核算、專款專用，并接受審計和社會監(jiān)督。大病保險費由參保所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年12月底前從當年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中，按上述籌資標準一次性上解到市大病保險資金專戶。

第七條大病保險資金補償設(shè)定起付標準，2013年度起付標準暫定為2.1萬元，今后可根據(jù)城鎮(zhèn)居民可支配收入按年度調(diào)整。個人累計合規(guī)自付醫(yī)療費數(shù)額在起付標準(含)以下的，大病保險資金不予補償，超過起付標準按分段比例累進補償，不設(shè)封頂，分段補償比例不低于以下標準：

起付標準(不含)以上至50000元(含)部分50%，

50000元(不含)以上至100000元(含)部分55%，

100000元(不含)以上至150000元(含)部分60%，

150000元(不含)以上至200000元(含)部分65%，

200000元(不含)以上部分70%，

具體分段補償比例通過招標確定。

第八條一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，符合大病保險資金補償范圍的，由商業(yè)保險機構(gòu)從大病保險資金補償。

第九條合規(guī)醫(yī)療費指實際發(fā)生的、合理的、需個人負擔的醫(yī)療費。以下項目不列入大病保險資金補償范圍：

1.零售藥店購藥費用;

2.門診、門診特慢性病(不含參照住院管理病種)、門診特定項目等費用;

3.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用;

4.超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品;

5.各類器官、組織移植的器官源和組織源;

6.超過國家、省市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標準的費用;

7.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;

8.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;

9.未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的費用;

10.對突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危重病人的搶救。

第十條市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、義務(wù)和權(quán)利，加強對商業(yè)保險機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，嚴格監(jiān)督考核，確保有關(guān)各方全面履行協(xié)議。

第十一條　經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)應強化服務(wù)和管理工作，建立與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相互協(xié)助的工作機制，規(guī)范理賠時效，確保參保居民及時享受大病保險待遇。

第十二條　大病保險資金，堅持“收支衡、保本微利”的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。超出簽訂協(xié)議約定盈利水的結(jié)余款項，應返還大病保險資金市級專戶，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。大病保險資金因政策調(diào)整所致虧損，由市人社、財政部門與商業(yè)保險機構(gòu)本著等協(xié)商的原則提出解決方案，報市政府審定。其他原因造成的虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)負擔。

第十三條　本辦法確定的大病保險籌資標準、補償標準暫定為三年期限。期滿后，根據(jù)大病保險資金運行情況和醫(yī)療費消費水，經(jīng)市人力資源和社會保障部門、財政部門協(xié)商后，提出政策調(diào)整意見，與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂下一期的合作協(xié)議。

第十四條本辦法實施后，《黃山市城鎮(zhèn)居民大病救助醫(yī)療保險實施意見(試行)》(黃人社秘〔2011〕442號)同時廢止，該《意見》規(guī)定的應在城鎮(zhèn)居民大病救助基金中支付的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，報銷比例按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。

第十五條本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。

第十六條本辦法自1月1日起施行。