第四章　社會醫(yī)療保險待遇

第二十五條　社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助)待遇。

一個年度內(nèi)，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元;大病醫(yī)療保險資金最高支付限額為60萬元;大額救助最高支付限額為10萬元，特藥特材救助暫不設(shè)最高支付限額。

第二十六條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍(以下稱統(tǒng)籌支付范圍)，應(yīng)當符合國家和省、市關(guān)于基本醫(yī)療保險用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的規(guī)定及社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。

市人力資源社會保障行政主管部門會同衛(wèi)生計生、財政、物價等行政主管部門，可以對基本醫(yī)療保險用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準適時調(diào)整。

第二十七條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院和門診大病醫(yī)療費用設(shè)立起付標準。一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

參保人住院治療，在一個年度內(nèi)第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行;第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行;第三次及以上住院的，起付標準統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。

參保人門診大病治療，在一個年度內(nèi)負擔一個起付標準。

尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診大病參保人個人負擔的起付標準可以適當減免。

第二十八條　參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

(一)職工社會醫(yī)療保險參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統(tǒng)一支付比例為95%，退休(職)后統(tǒng)一支付比例為97%;

(二)居民社會醫(yī)療保險參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個百分點。[1]

參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險參保人，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第二十九條　建立門診大病保障制度，設(shè)立限額和非限額管理病種，實行病種準入、定點醫(yī)療。一個年度內(nèi)，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

(一)職工社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%;在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%;

(二)居民社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，支付比例按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予支付。

第三十條　建立門診統(tǒng)籌保障制度，實行定點簽約、限額管理。參保人在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：

(一)職工社會醫(yī)療保險參保人，支付比例為60%，一個年度內(nèi)最高支付1120元;

(二)居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內(nèi)最高支付720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內(nèi)最高支付300元;大學(xué)生支付比例為70%，暫不設(shè)最高支付限額。

職工和居民社會醫(yī)療保險參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。

第三十一條　鼓勵社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供健康與慢性病管理服務(wù)，提高參保人健康保障水。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同衛(wèi)生計生、財政等行政主管部門制定，報市人民政府批準后實施。

第三十二條　建立意外傷害醫(yī)療保障制度。參保人因意外傷害在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，以及少年兒童和大學(xué)生因意外傷害在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政、衛(wèi)生計生、公安、民政等有關(guān)行政主管部門制定，報市人民政府批準后實施。

第三十三條　享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在本辦法支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點。

第三十四條　建立長期護理保險制度。參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護理方式確定長期護理保險待遇標準。長期護理保險資金來源：

(一)職工長期護理保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金的20%一次性劃轉(zhuǎn);另一部分每月按照個人賬戶月計入基數(shù)總額0?5%的標準，從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn);

(二)居民長期護理保險資金，按照不超過當年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額的10%，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。

第三十五條　參保人在境內(nèi)異地轉(zhuǎn)診、異地急診住院以及長期在異地居住、工作的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。

第三十六條　參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負擔的下列費用納入大病醫(yī)療保險資金支付范圍：

(一)符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用;

(二)符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫(yī)療費用;[1]

(三)乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負比例負擔的醫(yī)療費用。

第三十七條　參保人個人負擔的、符合本辦法第三十六條規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療保險資金按照以下標準支付：

(一)本辦法第三十六條第(一)項醫(yī)療費用，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為90%;居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為80%，二檔繳費的成年居民支付比例為70%。一個年度內(nèi)最高支付40萬元;

(二)本辦法第三十六條第(二)、(三)項醫(yī)療費用，在一個年度內(nèi)累計超過大病醫(yī)療保險起付標準以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為60%;二檔繳費的成年居民支付比例為50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%;二檔繳費的成年居民支付比例為60%。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。

大病醫(yī)療保險起付標準由市人力資源社會保障行政主管部門參考上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，按照大病醫(yī)療保險資金以收定支的原則測算確定。

第三十八條　參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：

(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用;

(二)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費用;

(三)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用。

第三十九條　參保人個人負擔的、符合本辦法第三十八條規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助資金按照以下標準支付：

(一)本辦法第三十八條第(一)項醫(yī)療費用納入特藥特材救助，支付比例為70%;

(二)本辦法第三十八條第(二)、(三)項醫(yī)療費用以及第(一)項個人按照比例負擔的醫(yī)療費用納入大額救助。大額救助起付標準為5萬元，一個年度內(nèi)累計超出起付標準以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標準。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。

符合條件的低收入家庭參保人在享受前款規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎(chǔ)上，按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助。

建立大病醫(yī)療救助待遇調(diào)整機制，優(yōu)先保障困難人員的大病醫(yī)療救助待遇。具體辦法由市人力資源社會保障、民政行政主管部門會同財政等行政主管部門制定，報市人民政府批準后實施。[1]

第五章　社會醫(yī)療保險待遇管理

第四十條　符合參加職工社會醫(yī)療保險條件的人員，應(yīng)當在三個月內(nèi)及時辦理參保繳費。連續(xù)繳費不滿六個月(以下稱等待期)的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇;連續(xù)繳費滿六個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

在本市連續(xù)參加居民社會醫(yī)療保險的參保人參加職工社會醫(yī)療保險后，在連續(xù)繳費六個月內(nèi)，享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇和原居民社會醫(yī)療保險待遇;連續(xù)繳費滿六個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

畢業(yè)當年度參加職工社會醫(yī)療保險的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，從繳費次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

第四十一條　參保人參加本市職工社會醫(yī)療保險應(yīng)當連續(xù)繳費。職工社會醫(yī)療保險參保人中斷繳費三個月及以內(nèi)的，可以補繳中斷期間的社會醫(yī)療保險費。補繳后，計算連續(xù)繳費時間，并按照本辦法第四十條規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

職工社會醫(yī)療保險參保人中斷繳費超過三個月以上，以及未按照規(guī)定在三個月內(nèi)及時參保繳費的，視為中斷參保。中斷參保后再次參保時，用人單位和個人可以按照規(guī)定補繳中斷參保期間的社會醫(yī)療保險費，補繳后補記個人賬戶，累計繳費年限;從繳費當月起重新計算連續(xù)繳費時間，并按照本辦法第四十條規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險資金、大病醫(yī)療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負擔。

第四十二條　職工社會醫(yī)療保險參保人累計繳費年限男滿二十五年、女滿二十年的，退休(職)后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。

符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達不到前款規(guī)定最低繳費年限的，可以按照規(guī)定一次性補繳差額年限的基本醫(yī)療保險費，并從辦理補繳次月起享受職工社會醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不享受職工社會醫(yī)療保險待遇，符合條件的可以參加本市居民社會醫(yī)療保險。

第四十三條　參加居民社會醫(yī)療保險并按照規(guī)定在集中繳費期繳費的，社會醫(yī)療保險待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。

新入學(xué)的大學(xué)生按照規(guī)定及時參保繳費的，自入學(xué)報到之日起享受居民社會醫(yī)療保險待遇;嬰兒在出生六個月內(nèi)參加居民社會醫(yī)療保險的，自出生之日起享受居民社會醫(yī)療保險待遇;其他新符合參保條件的居民應(yīng)當在三個月內(nèi)繳納居民社會醫(yī)療保險費，從繳費次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險待遇。

符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的居民，可以在年度集中繳費期內(nèi)辦理參保。參保時，應(yīng)當補繳歷年應(yīng)由個人繳納的居民社會醫(yī)療保險費，并自繳費次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險待遇，補繳期間不享受居民社會醫(yī)療保險待遇。

第四十四條　參保人員不得同時享受本市職工社會醫(yī)療保險待遇和居民社會醫(yī)療保險待遇，也不得同時享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇。

第六章　社會醫(yī)療保險服務(wù)管理與監(jiān)督檢查

第四十五條　本市對社會醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)實行定點管理。人力資源社會保障行政主管部門按照市場競爭、公開公、方便就醫(yī)的原則確定定點醫(yī)藥機構(gòu)，并建立健全退出機制。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，并實施日常監(jiān)督與考核，對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反有關(guān)管理規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。

市人力資源社會保障行政主管部門應(yīng)當會同衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管等行政主管部門制定社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，并向社會公布定點醫(yī)藥機構(gòu)具體審查條件和規(guī)程。

第四十六條　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)療保險工作機構(gòu)，確定醫(yī)療保險專(兼)職工作人員，做好本單位醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)社會醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和實時監(jiān)控的要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守社會醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時上傳社會醫(yī)療保險結(jié)算費用等相關(guān)信息。

第四十七條　市衛(wèi)生計生行政主管部門應(yīng)當會同人力資源社會保障、財政、物價等行政主管部門制定分級診療辦法，實行基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診。

第四十八條　參保人按照規(guī)定享有各項社會醫(yī)療保險待遇，有權(quán)查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)，對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的費用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

參保人應(yīng)當遵守社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定及時足額繳納個人社會醫(yī)療保險費，就醫(yī)購藥時如實提供個人相關(guān)信息，并支付個人應(yīng)當負擔的醫(yī)療費用。

第四十九條　參保人在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥、付費，實行社會保障卡“一卡通”和即時結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按月結(jié)算。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用的結(jié)算，按照以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則，以社會醫(yī)療保險年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，實行總額控制下的按人頭付費、病種付費、項目付費等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法，并與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，建立“結(jié)余獎勵、超支分擔”的激勵約束機制。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政、衛(wèi)生計生、物價等行政主管部門制定。