日，重慶市人民政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法的通知》（渝府辦發(fā)〔2013〕214號）。為了讓廣大參保居民更好地理解相關(guān)政策，現(xiàn)對有關(guān)政策解讀如下：

1.什么是大病保險？

重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是指參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)�；�金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)�；�金按規(guī)定初次報銷后的自付費(fèi)用（以下簡稱自付費(fèi)用）超過一定額度（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）的，再由大病保險資金按本辦法規(guī)定，由商業(yè)保險公司給予補(bǔ)償?shù)闹贫取Ｋ�是政府組織開展的基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充和延伸，是我市醫(yī)療保險政策體系的重要組成部分。

2.為什么要出臺大病保險政策？

一是國家和我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求；二是健全完善我市多層次醫(yī)療保障體系的需要；三是提高我市城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水，緩解參保人員因病致貧、因病返貧的需要。

3.哪些人員可以享受大病保險政策規(guī)定的有關(guān)待遇？

參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在渝高校大學(xué)生、獨(dú)立參保的新生兒（以下統(tǒng)稱參保人員）。

4.參保人員還需要繳納費(fèi)用嗎？

我市大病保險采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式承辦，所需資金從當(dāng)年居民醫(yī)�；I集的資金或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，參保人員個人不另外繳費(fèi)。

5.大病保險怎么進(jìn)行補(bǔ)償？

參保人員在每年的1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生的自付費(fèi)用首次或累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，分三段累進(jìn)計算補(bǔ)償，詳見下表：

6.哪些費(fèi)用屬于居民醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用？

一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門診病人發(fā)生的符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施項目（即醫(yī)保三大目錄）和有關(guān)限額規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)之和。

二是實行單病種或定額包干結(jié)算病種發(fā)生的按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)或定額包干病種的定額包干額結(jié)算的費(fèi)用。

例1：一檔參保居民王某2013年4月，在市內(nèi)某三級醫(yī)院住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用37000元，具體情況如下：

上述37000元費(fèi)用中，乙類藥品3000×10%=300元、乙類診療項目2000×20%=400元、醫(yī)用材料限額以外2000元和醫(yī)保報銷范圍外費(fèi)用3000元共計5700元不屬于醫(yī)保基金報銷范圍。因此，屬于醫(yī)�；�金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用為：甲類藥品+乙類藥品×（1-10%）+甲類項目+乙類項目×（1-20%）+醫(yī)用材料限額內(nèi)費(fèi)用=14000+3000×90%+10000+

2000×80%+3000=31300元。

例2：參保居民張某于2013年6月，在市內(nèi)某二級醫(yī)院住院，手術(shù)治療急性單純性闌尾炎，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2500元，由于該醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了單病種服務(wù)協(xié)議，其急性單純性闌尾炎手術(shù)定額費(fèi)用為2100元，因此，屬于醫(yī)�；�金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用為：2100元。

例3：參保居民李某于2013年9月，在市內(nèi)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2000元。由于該醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院按床日包干付費(fèi)服務(wù)協(xié)議，按照其協(xié)議的床日標(biāo)準(zhǔn)和住院天數(shù)計算包干費(fèi)用為1700元。因此，屬于醫(yī)�；�金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用為1700元。

7.什么是大病保險的自付費(fèi)用，怎么計算？

大病保險的自付費(fèi)用是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)�；�金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)�；�金按規(guī)定初次報銷后，再由參保人員負(fù)責(zé)支付的費(fèi)用。

例4（接例1）王某發(fā)生的屬于醫(yī)�；�金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用為31300元，按政策規(guī)定，其在三級醫(yī)院住院的報銷比例40%，住院起付線800元。醫(yī)�；�金報銷額為：（31300-800）×40%=12200元。因此，大病保險的自付費(fèi)用為：屬于醫(yī)�；�金報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)�；�金報銷額=31300-12200=19100元。

8.什么是大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)？

大病保險每年度的起付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況，以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定，由市人力社保局、市財政局于上年度12月31日前公布。2013年起付標(biāo)準(zhǔn)為1.10萬元。

例5（接例4）王某可獲得的大病保險補(bǔ)償額為：（大病保險的自付費(fèi)用-起付線）×補(bǔ)償比例=（19100-11000）×40%=3240元

例6：二檔參保居民張某，2013年全年發(fā)生大病保險自付費(fèi)用累計25萬元（其中5月住院發(fā)生8萬元，11月入院12月出院發(fā)生17萬元），其大病保險補(bǔ)償額按以下辦法計算：

第一次（5月）補(bǔ)償額：自付費(fèi)用8萬元，屬于起付線?10萬元段，補(bǔ)償額=（8-1.1）×40%=2.76萬元；

第二次（12月出院）：

12月出院時發(fā)生自付費(fèi)用17萬元，全年累計費(fèi)用25萬元，應(yīng)分段計算補(bǔ)償額：

10萬元內(nèi)的費(fèi)用補(bǔ)償額=（10-1.1）×40%=3.56萬元；

10萬元?20萬元的費(fèi)用補(bǔ)償額=（20-10）×50%=5萬元；

20萬元以上的費(fèi)用補(bǔ)償額=（25-20）×60%=3萬元；

合計=3.56+5+3=11.56萬元，扣除5月已補(bǔ)償額2.76萬元后，第二次（12月出院）應(yīng)補(bǔ)償8.8萬元。

綜上所述，參保居民張某2013年的大病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)�；�金初次報銷后，全年還可獲得11.56萬元的大病保險補(bǔ)償。

9.一年最多可獲得多少補(bǔ)償？

按規(guī)定參保人員在一個自然年度（1月1日至12月31日）最高可獲得大病保險補(bǔ)償20萬元/人。

10.應(yīng)由參保人員自己支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)如何結(jié)算？

參保人員在本市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算臺的其他�。▍^(qū)、市）發(fā)生的大病保險醫(yī)療費(fèi)用，屬于大病保險資金補(bǔ)償?shù)�，由保險公司負(fù)責(zé)與醫(yī)院結(jié)算；屬于應(yīng)由參保人員個人承擔(dān)的費(fèi)用，由其參保人員直接向醫(yī)院繳費(fèi)。

參保人員在與我市尚未建立異地結(jié)算臺的其他�。▍^(qū)、市）發(fā)生的大病保險醫(yī)療費(fèi)用，由其本人全額墊付后，憑有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保報銷和大病保險補(bǔ)償手續(xù)。

有關(guān)資料：就醫(yī)地財政或地稅部門監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級別證明，社會保障卡，居民身份證復(fù)印件等。

與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的省市情況：目前海南省60家醫(yī)院、貴州省遵義市27家醫(yī)院已與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，貴州省貴陽市、四川省廣安市擬今年12月底聯(lián)網(wǎng)，四川省成都市擬明年與我市聯(lián)網(wǎng)。下一步，將逐步擴(kuò)展參保人員跨省就醫(yī)實時結(jié)算范圍。

11.參保人員從什么時候開始享受大病保險待遇？

參保人員從2013年1月1日起開始享受大病保險待遇。

12.參保人員如何得到2013年度已產(chǎn)生的大病保險補(bǔ)償？

關(guān)于參保人員2013年發(fā)生的大病保險待遇問題，我們制定了工作方案，由承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付。

13.咨詢服務(wù)

居民如果需要具體了解我市居民醫(yī)保政策，可通過撥打以下電話具體咨詢：市咨詢電話：12333

區(qū)縣咨詢電話：

萬州區(qū)58812336　　涪陵區(qū)87806101　　黔江區(qū)79245417　

渝中區(qū)63557879　　大渡口區(qū)68906258　江北區(qū)67866349　

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萬盛經(jīng)開區(qū)48295599　潼南縣44590795　銅梁縣45695911

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梁縣53225028　　城口縣59222712　　豐都縣70608569　　

墊江縣74521779　　武隆縣77722532　　忠縣54452075

開縣52298755　　　云陽縣55160070　　奉節(jié)縣56567632

巫山縣57684467　　巫溪縣51522112　　石柱縣73337518　

秀山縣76889233　　酉陽縣75554455　　彭水縣78841161