綿陽市城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則

第一條為確保本市城鎮(zhèn)居民大病保險的順利實施，根據(jù)《綿陽市城鎮(zhèn)居民大病保險辦法》（綿府發(fā)〔2014〕34號，以下簡稱《辦法》），制定本細則。

第一章基金劃撥

第二條市本級、縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及所在地財政部門，負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民大病保險費的劃撥工作。

第三條城鎮(zhèn)居民大病保險費由參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，每年1月15日、3月15日分兩次從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中，按照繳費到賬人數(shù)一次性劃撥當年費用。

市外轉(zhuǎn)入或從其他險種轉(zhuǎn)入的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由基本醫(yī)療保險關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，在接續(xù)關(guān)系當月從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中一次性劃撥當年費用。

第四條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門應在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金核算科目中增設購買大病保險支出科目，本科目用于核算利用醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的支出。

第五條市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基金運行情況，于每年11月30日前發(fā)布下一年的籌資標準。

第二章參保待遇

第六條普通住院補充報銷。在城鎮(zhèn)居民大病保險的一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險報銷后，當年度住院累計需個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用超過0.8萬元的（每報銷一次后重計起付標準），超過部分按“分段計算，累計支付”原則進行報銷：0.8萬元（含0.8萬元）以上2.8萬元以下按50%報銷，2.8萬元（含2.8萬元）以上4.8萬元以下按60%報銷，4.8萬元（含4.8萬元）以上6.8萬元以下按70%報銷，6.8萬元（含6.8萬元）以上按80%報銷，在一個投保年度內(nèi)累計報銷金額不超過5萬元。具體報銷見下表：

分段報銷金額

報銷比例

0.8萬元（含0.8萬元）以上2.8萬元以下

50%

2.8萬元（含2.8萬元）以上4.8萬元以下

60%

4.8萬元（含4.8萬元）以上6.8萬元以下

70%

6.8萬元（含6.8萬元）以上

80%

第七條大額補充報銷。在城鎮(zhèn)居民大病保險的一個保險年度內(nèi)，參保人員當年累計住院基本醫(yī)療保險支付超過最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費用，超過最高支付限額部分按50%報銷。

第八條重特大疾病報銷。參保人員患終末期腎病（尿毒癥）、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂20個病種的，在一個有效保險年度內(nèi)，按基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后剩余合規(guī)醫(yī)療費用部分,按50%給予報銷。

市內(nèi)就醫(yī)和履行了異地備案手續(xù)的患者應在定點醫(yī)療機構(gòu)治療,或在門診特殊重癥疾病定點零售藥店購藥。因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院需市外就醫(yī)的患者按規(guī)定辦理審批手續(xù)。重特大疾病的治療方案由綿陽市醫(yī)療保險專家評審委員會確認，報銷項目由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承辦商業(yè)保險公司負責審核并向社會公示。

第九條城鎮(zhèn)居民大病保險年度及享受待遇時間與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一致.

以后初次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，或中斷參保后又續(xù)保的，其參保后半年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用不納入城鎮(zhèn)居民大病保險支付范圍。

第三章報銷流程

第十條城鎮(zhèn)居民大病保險與城鎮(zhèn)居民大病保險實行同步結(jié)算。費用報銷實行“一站式”服務。

在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和市外開通即時結(jié)算信息系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應由居民大病保險支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，參保人員在出院時與定點醫(yī)療機構(gòu)實行“一單式”即時結(jié)算。

在其他定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由參保人員現(xiàn)金全額墊付的醫(yī)療費用，參保人員出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)大病保險服務窗口辦理費用報銷手續(xù)。

第十一條城鎮(zhèn)居民大病保險按以下流程進行報銷：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的：由定點醫(yī)療機構(gòu)持居民大病醫(yī)療保險相關(guān)資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)大病保險服務窗口，由承辦商業(yè)保險公司審核并支付到定點醫(yī)療機構(gòu)賬戶。

（二）個人現(xiàn)金全額墊付的：參保人持相關(guān)資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)大病保險服務窗口辦理費用報銷手續(xù)，由承辦商業(yè)保險公司審核后賠付到個人銀行賬戶。

第十二條重特大疾病病種治療方案經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后，方可納入城鎮(zhèn)居民大病保險報銷范圍。

第四章結(jié)算管理

第十三條城鎮(zhèn)居民大病保險基金由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全額籌集后，按本細則第十八條規(guī)定向承辦商業(yè)保險公司撥付費用。

第十四條參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應由居民大病保險支付的醫(yī)療費用，參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算后，由承辦商業(yè)保險公司在每月醫(yī)保結(jié)算日后20日內(nèi)，向定點醫(yī)療機構(gòu)及時撥付其墊付的大病保險費用。定點醫(yī)療機構(gòu)需提交以下資料：

1.定點醫(yī)療機構(gòu)加蓋公章的醫(yī)療機構(gòu)在線結(jié)算單；

2.定點醫(yī)療機構(gòu)銀行賬戶信息。

第十五條參保人員在市外開通即時結(jié)算信息系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應由居民大病保險支付的醫(yī)療費用，按照異地就醫(yī)管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。即由異地結(jié)算市級賬戶支付后，再由商業(yè)保險公司與異地結(jié)算市級賬戶清算。

第十六條由參保人員現(xiàn)金全額墊付的，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)大病保險服務窗口辦理費用報銷手續(xù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核和基本醫(yī)療保險費用報銷，承辦商業(yè)保險公司自收到審核結(jié)果20日內(nèi)，向參保人員支付費用。參保人員需提交以下資料：

1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加蓋公章的在線結(jié)算單；

2.參保患者個人身份證復印件和銀行賬戶復印件；

3.委托他人辦理的出具參保患者委托證明和受托人身份證復印件。

第五章基金管理

第十七條城鎮(zhèn)居民大病保險基金遵循專款專用，獨立運行，以收定支，保本微利的管理原則。

第十八條城鎮(zhèn)居民大病保險基金實行預撥付制度。

每年2月20日和5月20日前，按照當年預計大病醫(yī)保參保人數(shù)計算，分別向承辦保險公司預撥當年基金總額的50%和30%，當年未撥付的20%剩余基金，市本級和各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于當年12月20日之前全部轉(zhuǎn)入市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專戶作為市級調(diào)劑金。根據(jù)基金運行情況和考核結(jié)果，年終決算由市人力資源和社會保障部門確認后，再予以撥付。

第十九條城鎮(zhèn)居民大病保險基金于次年1月30日前進行年終決算和年度運行分析。

（一）城鎮(zhèn)居民大病保險基金年度結(jié)算后，扣除凈賠付總額、運營成本和合理利潤后仍有結(jié)余的，返還醫(yī)保基金結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用；基金產(chǎn)生的利息滾存計入城鎮(zhèn)居民大病保險基金。

（二）城鎮(zhèn)居民大病保險基金年度結(jié)算后，凈賠付總額和運營成本合計超過當年城鎮(zhèn)居民大病保險基金征繳總額的，超出部分占當年城鎮(zhèn)居民大病保險基金征繳總額的0%-10%之間的虧損金額，由歷年城鎮(zhèn)居民大病保險結(jié)余基金分擔50%。超出10%以上的虧損金額，居民大病保險基金不再分擔。

第二十條由市人力資源和社會保障行政部門制定考核辦法，對城鎮(zhèn)居民大病保險經(jīng)營水和服務質(zhì)量進行考核，考核情況將及時通報并與運營成本核算掛鉤

第六章服務協(xié)議

第二十一條市人力資源和社會保障行政部門與招標確定的商業(yè)保險公司根據(jù)招標內(nèi)容和實施細則簽訂全市居民大病保險的承辦服務協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務，協(xié)議有效期為三年。由市本級和各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按標準文本與招標確定的商業(yè)保險公司簽訂所屬轄區(qū)的經(jīng)辦合作協(xié)議，協(xié)議按年度簽訂。

承辦服務協(xié)議內(nèi)容包括：明確保費范圍、期限、標準，保險責任，保險賠付，雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序，基金管理方式、盈虧結(jié)算，信息系統(tǒng)建設、宣傳推廣方式，人員配備和隊伍建設，監(jiān)管辦法，統(tǒng)計工作制度，考核指標及違約情形的處理等。

經(jīng)辦合作協(xié)議內(nèi)容：大病保險經(jīng)辦流程、數(shù)據(jù)管理、人員管理、日常監(jiān)管、宣傳配合、違約責任等。

第二十二條各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與承辦商業(yè)保險公司就經(jīng)辦合作協(xié)議發(fā)生爭議時，由市人力資源和社會保障行政部門調(diào)解，對調(diào)解結(jié)果不服的，交由綿陽市仲裁委員會仲裁。

第二十三條市人力資源和社會保障行政部門與承辦商業(yè)保險公司就服務協(xié)議發(fā)生糾紛時，由爭議雙方共同協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可通過法律途徑解決。

第七章信息系統(tǒng)

第二十四條承辦商業(yè)保險公司和市人力資源和社會保障信息中心共同負責城鎮(zhèn)居民大病保險信息系統(tǒng)的建設和維護。

第二十五條信息系統(tǒng)建設和維護費用納入居民大病保險運營成本。

第二十六條城鎮(zhèn)居民大病保險信息系統(tǒng)應基于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和承辦商業(yè)保險公司信息系統(tǒng)進行開發(fā)，以雙方信息系統(tǒng)子集的形式存在，系統(tǒng)數(shù)據(jù)雙方共享。

第二十七條城鎮(zhèn)居民大病保險信息系統(tǒng)應實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民大病保險報銷費用“一單式”結(jié)算，即在基本醫(yī)療保險結(jié)算的同時進行居民大病保險的結(jié)算。

第八章監(jiān)督管理

第二十八條市人力資源和社會保障行政部門對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承辦商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務履行服務協(xié)議和職責職能情況進行監(jiān)督檢查。

第二十九條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦商業(yè)保險公司、定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鎮(zhèn)居民大病保險基金支出的，按照相關(guān)法律法規(guī)處理。

第三十條人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對居民大病保險基金收支和管理情況進行審計。

第九章附則

第三十一條本實施細則自12月27日起執(zhí)行。有效期三年。

第三十二條本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。