醫(yī)療保險如何報銷流程細節(jié)早知道

湖北省購藥醫(yī)保報銷須知：

參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。

門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：

報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件;4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

帶齊以上資料到當?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。

住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：

1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費押金，出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。

2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10%，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。

3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。

轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。

4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。

情形一：額外補充費用報銷型保險的人群

根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。

優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。

示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。

以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。

優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。

對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。

情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群

這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進行。

同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。

被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請治療費用的報銷。

從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目

湖北省如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇

連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇;在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。

退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

個人賬戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用;到定點零售藥店購藥的費用;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用;超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用

基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外;在非定點零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人自付的

2012年8月24日，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。以下銀行信息港小編DL為大家整理了聊城市大病醫(yī)療保險報銷指南,希望對大家有幫助!

辦理條件

參加醫(yī)療保險的參保人

大病醫(yī)療保險報銷范圍

參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

1、慢性腎功能衰竭門診透析;

2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

4、血友病專科門診治療;

5、再生障礙性貧血專科門診治療;

6、地中海貧血專科門診治療;

7、顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療

8、其他大病等。

大病醫(yī)療保險不能報銷的情況有哪些?

1、未經(jīng)批準在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

2、患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;

3、因交通事故造成傷害的;

4、因本人違法造成傷害的;

5、因責任事故造成食物中毒的;

6、因自殺導(dǎo)致治療的;

7、因醫(yī)療事故造成傷害的;

8、按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當自理的。

辦理材料

1、職工的《醫(yī)療保險卡》、《大病醫(yī)療保險繳費卡》;

2、大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);

3、出院診斷正明(緊急搶救應(yīng)出具緊急搶救診斷正明)、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費用結(jié)算清單》、《北京市住院收費專用收據(jù)》及《住院費結(jié)帳單》(住院報銷憑正);

4、特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應(yīng)出具審批表;

5、門診患者需出具診斷正明、大病統(tǒng)籌處方及北京市門診收費專用收據(jù);

6、轉(zhuǎn)院治療應(yīng)提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉(zhuǎn)院正明;

7、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料。

8、單據(jù)報銷時限，以出院或門診最后一天為準60日內(nèi)，逾期不予報銷;

9、大病醫(yī)療費用實行一次性報銷制度，凡因企業(yè)、個人、醫(yī)院造成的漏報一律不予補報;

10、凡因企業(yè)、個人、醫(yī)院造成的報銷材料不全的，將暫緩支付。

辦理流程

所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險診療手冊等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗，以免影響住院醫(yī)療費用的報銷;

申請肝硬化等23種病的門診報銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關(guān)表格進行初審;

定點醫(yī)院將初審合格參保居民信息報各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。

最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

報銷比例標準

大病保險實際支付比例不低于50%

在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面，《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外，大病保險保障水以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高

日，從全市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會上獲悉，今年煙臺將通過破除以藥補醫(yī)模式，明確各級機構(gòu)服務(wù)功能，健全全民醫(yī)保體系等一系列舉措，全面推開縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院綜合改革。

公立醫(yī)院改革涉及20家

煙臺城市公立醫(yī)院綜合改革中，將統(tǒng)籌推進醫(yī)院管理體制、運行機制、補償機制、價格機制、人事分配、醫(yī)保支付、醫(yī)療監(jiān)管等綜合改革，破除以藥補醫(yī)模式。

此次改革包括全市所有市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院，省屬駐煙公立醫(yī)院同步實施，共涉及20家醫(yī)院，包括市屬醫(yī)院10家，區(qū)屬醫(yī)院9家和濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺醫(yī)院。改革的內(nèi)容包括6個方面，24項工作任務(wù)。將破除醫(yī)院以藥補醫(yī)機制，對醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。醫(yī)院因此減少的收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償80%，政府補償10%，醫(yī)院自己通過加強核算、降低運行成本消化10%。

同時，實行差別化價格政策，不同醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)療專家之間的醫(yī)療服務(wù)價格要保持合理比價關(guān)系，原則上下級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格不得高于上級醫(yī)院。

明確各級機構(gòu)服務(wù)功能

為明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能，市衛(wèi)生計生部門還將強化醫(yī)療服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，在醫(yī)療資源配置方面起到引導(dǎo)和約束作用，構(gòu)建城市公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制和分級診療秩序。

城市三級醫(yī)院將以提供危急重癥和疑難復(fù)雜疾病為主的診療服務(wù)，逐步減少普通門診和常見疾病診療服務(wù)。城市三級中醫(yī)醫(yī)院將充分利用中醫(yī)藥技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢病種診療服務(wù)。二級醫(yī)院主要提供常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)，接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要當好健康服務(wù)守門人，為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

居民醫(yī)保補助提高到420元

在健全全民醫(yī)保體系方面，我市將建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資和保障水調(diào)整機制，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，居民醫(yī)保人均政府補助標準提高到420元。

新增籌資主要用于提高基本醫(yī)療保障水，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例要達到75%以上和70%左右。并加大醫(yī)保支付方式改革力度，全面落實預(yù)算管理、總額控制和超支分擔機制，逐步擴大按病種付費的病種數(shù)量，今年力爭縣級以上公立醫(yī)院30%以上的出院病例實行按病種付費。

同時，煙臺將進一步完善多層次的醫(yī)療保障體系，鞏固居民大病保險制度，加快建立職工大病保險制度，提高重特大疾病患者保障水。推進大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療信息系統(tǒng)的有效對接，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)一站式即時結(jié)算，方便患者就醫(yī)。

社會力量辦醫(yī)將達到25%

煙臺將繼續(xù)完善基層衛(wèi)生綜合改革，加強以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，全面組織實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，重點加強兒科、精神醫(yī)學(xué)、助產(chǎn)等緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)。

為強化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，各縣市區(qū)將按照村衛(wèi)生室設(shè)置規(guī)劃、制定鄉(xiāng)村醫(yī)生需求和招聘計劃，及時充實鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，落實鄉(xiāng)村醫(yī)生各項補助政策。今年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費財政補助標準提高到45元，將優(yōu)化現(xiàn)有服務(wù)項目，擴大服務(wù)覆蓋面，完善項目資金管理和支付方式，強化績效考核，考核結(jié)果與經(jīng)費撥付掛鉤。

同時，煙臺還將積極鼓勵社會辦醫(yī)，各級在制定醫(yī)療服務(wù)發(fā)展規(guī)劃時，將按照每千常住人口不低于2張醫(yī)院床位標準，為社會力量舉辦醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留空間。到2020年，社會力量獨立舉辦的醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均要達到總量的25%左右。