新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)大病保險,是在新農合基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是基本醫療保障制度的拓展延伸和有益補充。為加快推進我省新農合大病保險工作,切實減輕農村居民重大疾病醫療費用負擔,根據《河南省人民政府辦公廳轉發關于開展城鄉居民大病保險工作實施意見(試行)的通知》(豫政辦〔2013〕22號)精神,結合實際,特制定本實施方案。

一、指導

以黨的十八大和十八屆三中全會精神為指導,以深化醫藥衛生體制改革和著力解決群眾“看病難、看病貴”問題為主線,以建立重特大疾病保障機制、提高農村居民健康水為目標,從我省實際出發,全面開展新農合大病保險工作,推動建立多層次醫療保障體系,減輕農村居民重大疾病醫療費用負擔,提高新農合基金使用效益,提高大病保險運行效率,促進我省新農合基本醫療與大病保險工作健康協調發展。

二、基本原則

　　(一)健全機制,統籌推進。引入商業保險機構承辦新農合大病保險,充分發揮新農合基本醫療保障與大病保險的協同互補作用,加強制度之間的銜接,完善新農合大病保障機制。

(二)統一方案,即時結報。新農合大病保險實行省級統籌,全省統一資金管理、統一補償政策、統一組織實施,在省級新農合管理信息系統統一增加大病保險補償結算及補償數據信息管理功能。對符合補償條件的參合患者,大病保險與新農合基本醫療同步實行即時結報和提供“一站式”服務。

(三)收支衡,保本微利。科學測算,規范運作,合理制定大病保險補償方案,合理控制商業保險機構盈利率,最大限度提高資金使用效益,控制資金風險,努力實現商業保險機構保本微利運作。

三、主要內容

　　(一)統籌層次。新農合大病保險實行省級統籌,以省為單位籌集、管理和使用大病保險資金,提高資金使用效益,增強大病保險資金抗風險能力。

(二)資金籌集。新農合大病保險資金由新農合基金支付,不再額外向農村居民收取費用,并根據新農合籌資水提高及基金支付情況逐步提高大病保險籌資水。為盡可能確保大病保險受益的公性,以上年度農村居民人均純收入作為差異化籌資依據,將度籌資標準分為16元、15元和14元三個檔次。從起,根據上年度農民人均純收入和上年度大病保險受益情況,由省衛生計生委會同省財政廳分檔確定各省轄市、省直管縣(市)籌資標準。

(三)保障對象與范圍。新農合大病保險保障對象為我省當年參合人員。籌資時尚未出生,錯過繳費時限而未能參合的嬰兒,出生當年憑參合母親身份享受新農合大病保險補償。保障范圍為參合人員在參合年度內住院累計發生的合規自付醫療費用,以下費用不納入保障范圍:

1.超出《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》范圍以外的藥物費用;

2.超出《河南省新型農村合作醫療基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄》規定的項目費用和符合規定但超出限價部分費用;

3.在市級及以上醫療機構發生的新農合定額補償病種自付醫療費用;

4.按病種付費及重大疾病病種超出限額(定額)標準應由醫療機構承擔的費用;

5.意外傷害患者醫療費用。

(四)補償標準。

1.起付線、補償比例及封頂線。度大病保險起付線為1.5萬元,1.5?5萬元(含5萬元)部分按50%的比例給予補償,5萬元?10萬元(含10萬元)部分按55%的比例給予補償,10萬元以上部分按65%的比例給予補償,年度內補償封頂線為30萬元。在省外住院的參合患者,經新農合補償后其自付醫療費用的60%視作合規自付醫療費用納入大病保險補償范圍。年度內,參合患者(含多次住院參合患者)只支付一次新農合大病保險起付線。起付線以上合規自付醫療費用只參加一次大病保險補償,當次剩余費用不重復參與補償計算。

2.保險年度。新農合大病保險與新農合運行年度相一致,自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度單次住院且合規自付醫療費用超過起付線的,按出院年度大病保險補償政策執行。

(五)啟動時間。10月1日起全面啟動新農合大病保險工作。1月1日至9月30日期間發生的合規自付醫療費用按規定納入新農合大病保險補償范圍,住院參合患者可到參合地商業保險機構服務網點辦理補償手續。度鄭州、新鄉、洛陽3市繼續實行市級統籌,前全部納入省級統籌范圍。

(六)補償辦法。

1.在省級新農合管理信息系統統一增加大病保險補償結算及補償數據信息管理功能,實現各統籌地區新農合管理信息系統、醫療機構信息系統與省級新農合管理信息系統聯網對接,確保信息互聯互通和必要的數據共享,實行大病保險即時結報和提供“一站式”服務。商業保險機構與同級新農合管理部門、經辦機構匹配相應用戶權限,登錄省級新農合管理信息系統進行大病保險補償結算及信息監管,合理分攤省級新農合管理信息系統運行維護服務費。

2.參合人員在省內即時結報醫療機構住院就醫,單次住院合規自付醫療費用超過新農合大病保險補償起付線的,在定點醫療機構與新農合基本醫療一起同步實行即時結報;在省內與省級新農合管理信息系統聯網的跨區域即時結報醫療機構多次住院,以及在新農合統籌區域內醫療機構多次住院,且合規自付醫療費用累計超過新農合大病保險補償起付線的,在最后一次住院定點醫療機構即時結報。力爭前在省內縣級以上新農合定點醫療機構全部實現即時結報。

3.在省外就醫或省內非即時結報參合患者,憑有效身份證明、轉診證明復印件和新農合住院補償費用結算票據到參合地商業保險機構指定的服務網點辦理新農合大病保險補償手續,商業保險機構服務網點通過省級新農合管理信息系統為參合患者進行補償費用結算。商業保險機構要在各統籌地區設置至少一個服務網點,為省外住院及省內非即時結報參合患者提供結算服務,也可在各統籌地區新農合經辦機構(或定點醫療機構)派駐業務人員提供“一站式”結算服務。

4.參合患者住院就醫,合規自付醫療費用累計超過新農合大病保險補償起付線而當年未能及時進行補償費用結算的,須在住院次年的6月底前到參合地或省內居住地商業保險機構服務網點辦理補償手續。

5.商業保險機構要結合我省參合人員外出務工及各統籌地區外設農民工定點醫療機構實際,積極在參合人員外出務工比較集中的地方建立服務網點,方便在外務工參合人員就辦理補償手續。

四、資金管理與撥付

(一)新農合大病保險資金是新農合基金的重要組成部分,除按規定盈利率扣除商業保險機構的盈利外,只能用于對參合住院患者醫療費用的補償,實行收支兩條線管理,專賬核算,封閉運行,分季度預付,年終結算。省衛生計生、財政部門和商業保險機構及各級新農合定點醫療機構要自覺接受審計部門的審計,確保新農合大病保險資金安全。商業保險機構年度盈利(含運營成本)應控制在當年新農合大病保險資金的3%以內。

(二)省級新農合經辦機構按有關規定設立收入零余額賬戶,用于歸集新農合大病保險資金,并按期將收入戶存款匯繳財政專戶。收入戶除向財政專戶劃轉收入外,不得發生其他支付業務,收入戶月末無余額。商業保險機構依據財務管理有關規定設立新農合大病保險資金賬戶。省財政部門根據新農合經辦機構申請,分季度將新農合大病保險資金預撥給商業保險機構,年終統一結算。結算時按協議規定的盈利率扣除盈利后,預撥資金仍有結余的,抵頂下一年第一季度預撥資金。

(三)定點醫療機構每月21日至次月20日為一個結算月,定點醫療機構財務部門每月25日前將新農合大病保險上一結算月補償參合患者的新農合大病保險補償費用匯總結算申請單報當地商業保險機構。

(四)商業保險機構通過省級新農合管理信息系統對定點醫療機構的申報材料進行審核確認,并在收到申報材料的15個工作日內撥付其墊付的大病保險補償資金,不得無故拖延墊付款的資金結算或擅自減少結算資金。

(五)商業保險機構可實行先結算后審核的辦法,每月5日前抽取上一結算月新農合大病保險補償額度高、基本醫療實際住院補償比低的部分病歷進行復核,復核病歷數應不低于大病保險補償總數的20%。發現不符合補償政策納入補償范圍,以及冒名頂替、弄虛作假等違規行為,商業保險機構應書面告知定點醫療機構,雙方確認無異議后,不合規補償費用在下期結算資金中予以扣回。

(六)定點醫療機構與商業保險機構在資金結算工作中發生爭議,雙方協商難以達成一致意見時,由負責確定定點醫療機構資格的衛生計生部門會同同級保險監管部門調查處理。

(七)商業保險機構拒付定點醫療機構墊付款或參合患者大病保險補償款的,同級新農合管理部門要及時通報參合地新農合經辦機構,經辦機構核實后要及時追回新農合基本醫療補償款。

(八)建立大病保險資金風險分擔機制。省財政部門從大病保險資金中預留5%作為政策性虧損風險調節基金。對年度內因新農合政策調整等原因導致大病保險資金超支的,商業保險機構在中標盈利率范圍內承擔虧損,其余虧損部分通過虧損風險調節基金或調整下年度籌資水等方式解決,切實調動商業保險機構參與大病保險工作的積極性。非政策性虧損由商業保險機構承擔。

　　五、保障措施

　　(一)提高認識,加強領導。開展新農合大病保險工作是建立健全新農合重大疾病保障機制的重要內容,對減輕參合人員大病醫療費用負擔,緩解因病致貧、因病返貧問題,進一步體現互助共濟、促進社會公正義具有重要意義。各級政府、各有關部門要高度重視,認真貫徹落實國家和我省關于新農合大病保險工作的總體部署,切實把開展新農合大病保險作為一項重要任務,列入議事日程,加強領導,積極協調,密切配合,為新農合大病保險工作正常有序開展提供堅實的組織保證。

(二)明確職責,分工協作。省衛生計生部門負責制定新農合大病保險的籌資標準、補償范圍、補償比例以及就醫、結算管理等基本政策,合理確定商業保險機構盈利率;在省級新農合管理信息系統統一增加大病保險補償結算及補償數據信息管理功能;公開招標選定商業保險機構,并與中標商業保險機構簽訂新農合大病保險服務協議。省新農合管理中心受省衛生計生部門委托,負責歸集新農合大病保險資金,對商業保險機構、定點醫療機構服務行為、服務質量進行日常管理和監督考核。省財政部門負責新農合大病保險資金的籌集、管理和結算,制定資金管理辦法,加強對資金使用管理情況的審核監管。省保險監管部門參與商業保險機構招標工作,嚴格審查商業保險機構資質及基本準入條件,確保有實力的商業保險機構中標;加強對商業保險機構的日常業務監管和違規行為查處。商業保險機構要認真履行新農合大病保險服務協議,嚴格內部管理,加強人員培訓,提高服務質量,配合做好服務行為監管工作,及時結算大病保險補償費用,保證大病保險資金和數據信息安全。各級審計部門要按照有關規定,加強對衛生計生、財政部門和商業保險機構及定點醫療機構大病保險資金使用情況的審計,確保大病保險資金安全。各地衛生計生、財政及保險監管部門要各司其職,密切配合,及時協調解決新農合大病保險工作中遇到的困難和問題,確保工作正常有序開展。

(三)加強監管,規范服務。各級新農合管理部門要加強對新農合大病保險工作的監督檢查,通過省級新農合管理信息系統對大病保險補償及結算情況進行實時監控;建立對商業保險機構承辦大病保險的考核與獎懲機制,加大監督檢查力度,對商業保險機構的違法違規行為,及時通報省新農合管理部門會同保險監管部門進行查處。要加強對各定點醫療機構服務行為的監管,積極推進按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式改革,規范醫療服務行為,確保醫療服務質量,控制醫療費用不合理增長,穩步提升新農合基本保障水。要嚴格控制縣外轉診,積極引導常見病病人到基層醫療機構就診;探索建立常見病定額補償機制,引導病人合理分流;對未按規定辦理轉診審批手續直接到市級及以上定點醫療機構住院的,將其當次住院合規自付醫療費用的80%納入大病保險補償范圍。定點醫療機構要強化服務意識,完善管理制度,自覺接受新農合管理部門監管和商業保險機構監督。

(四)廣泛宣傳,多方監督。各級新農合經辦機構要充分利用廣播、電視、報紙、網絡及宣傳欄等渠道加大宣傳力度,向參合人員廣泛宣傳新農合大病保險相關政策。要建立公開透明的大病保險監管制度和信息通報制度,將與商業保險機構簽訂協議情況以及籌資標準、補償水、支付流程、結算效率和大病保險年度資金收支情況等向社會公開,接受社會監督。各級定點醫療機構要加強大病保險政策全員培訓和政策宣傳,嚴格執行新農合公示制度,公布監督咨詢電話,加強民主監督,暢通投訴渠道,引導參合人員參與大病保險管理和監督工作。

　　本方案試行期間,省衛生計生委要及時制定完善常見病種定額補償、按病種付費、補償范圍等相關配套政策和監管措施,并根據新農合籌資水提高和大病保險資金運行情況,會同省財政廳等部門明確各年度大病保險籌資標準、籌資方式、起付線、補償比等。各地已開展新農合二次補償的,要做好新農合二次補償與大病保險的銜接工作,確保當地參合人員總受益水不降低。