關于進一步完善醫(yī)療救助制度的意見

（省民政廳省財政廳省人社廳省衛(wèi)生計生委甘肅保監(jiān)局）

為全面貫徹國務院《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）和《甘肅省社會救助條例》，進一步編密織牢保障基本民生安全網，根據《國務院辦公廳轉發(fā)民政部等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）要求，按照省委、省政府決策部署和有關工作安排，現(xiàn)就進一步完善醫(yī)療救助制度提出以下意見：

一、總體要求

（一）指導。

深入貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神，按照省委、省政府關于精準扶貧和全面建成小康社會有關要求，以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權益為目標，進一步健全工作機制，完善政策措施，強化規(guī)范管理，加強統(tǒng)籌銜接，不斷提高醫(yī)療救助管理服務水，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。

（二）基本原則。

托住底線。按照救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；救助水與經濟社會發(fā)展水相適應。

保主保重。根據醫(yī)療救助資金籌集情況，優(yōu)先將最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員納入重點醫(yī)療救助范圍；重點將困難群體易發(fā)多發(fā)、醫(yī)療費用高等疾病納入重特大疾病醫(yī)療救助病種范圍；醫(yī)療救助資金分配應向革命老區(qū)、少數民族地區(qū)和其他貧困地區(qū)傾斜。

統(tǒng)籌銜接。推進醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，加強與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應急救助及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與慈善事業(yè)有序銜接，實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。

公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結果公公正。

高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結算程序，加快信息化建設，增強救助時效，發(fā)揮救急難功能，使困難群眾及時得到有效救助。

（三）目標任務。

我省城市醫(yī)療救助制度和農村醫(yī)療救助制度已于合并實施。在此基礎上，進一步完善醫(yī)療救助制度，加強重特大疾病醫(yī)療救助工作，擴大病種范圍，提高救助標準，細化實化政策措施，實現(xiàn)醫(yī)療救助制度科學規(guī)范、運行有效，與相關社會救助、醫(yī)療保障政策相配套，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療權益。

二、進一步完善醫(yī)療救助制度

（一）合理界定醫(yī)療救助對象。醫(yī)療救助對象包括：

1?最低生活保障家庭成員；

2?特困供養(yǎng)人員；

3?低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等（以下簡稱低收入救助對象）；

4?市州、縣市區(qū)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員是醫(yī)療救助的重點救助對象，其住院救助人次數應占當地全年救助人次數的70%以上。

（二）資助參保參合。對重點救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療的個人繳費部分進行補貼，確保其獲得基本醫(yī)療保險服務。其中，特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象中的全額保障對象（執(zhí)行分類施保的一類保障對象）的個人繳費部分給予全額資助，城鄉(xiāng)低保對象中的差額保障對象的個人繳費部分給予定額資助。具體資助辦法由縣市區(qū)人民政府根據本地經濟社會發(fā)展水和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素確定。

（三）規(guī)范門診救助。門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，以及因急診治療導致自負費用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。門診救助的標準和最高救助限額由縣市區(qū)人民政府根據當地救助對象需求和醫(yī)療救助基金籌集情況確定。

（四）規(guī)范住院救助。重點救助對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用中，對經基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后的個人負擔費用，在年度救助限額內按不低于70%的比例給予救助，其中特困供養(yǎng)對象按不低于90%的比例給予救助。省級確定的住院救助年度最高救助指導限額為3萬元，有條件的地區(qū)可根據當地救助需求和醫(yī)療救助基金籌集等情況適當提高額度。醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構應當減免救助對象住院押金，及時給予救治；醫(yī)療救助經辦機構要及時確認救助對象，并可向定點醫(yī)療機構提供一定額度的預付資金，方便救助對象看病就醫(yī)。

（五）規(guī)范申請辦理程序。救助對象申請醫(yī)療救助的，應持本人身份證或戶口簿、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（卡）或新型農村合作醫(yī)療證（卡）、醫(yī)療機構診斷依據等材料，向住所地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）通過入戶調查、群眾評議、信息核查等方式，對申請人的家庭收入狀況、財產狀況進行調查核實，提出初審意見，并在申請人所在村、社區(qū)公示后，報縣市區(qū)民政部門審批，對符合條件的申請予以批準，并在申請人所在村、社區(qū)公布；對不符合條件的申請不予批準，并書面說明理由。重點救助對象申請醫(yī)療救助的，可持相關材料直接到戶籍所在地縣市區(qū)民政部門申請辦理。

三、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助

重特大疾病醫(yī)療救助是醫(yī)療救助的重要組成部分，按照保障重點、公合理的原則，通過重特大疾病按病種救助與常規(guī)醫(yī)療救助按費用核算救助相結合的方式，著力提高醫(yī)療救助實效。

（一）合理確定病種和范圍。從1月1日起，全省將重特大疾病醫(yī)療救助病種調整擴大為50種（見附件）。對重點救助對象經基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，直接予以救助；對其他救助對象負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，先由其個人支付，對超過家庭負擔能力的部分予以救助。合規(guī)醫(yī)療費用主要參照當地基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的有關規(guī)定確定。

（二）合理確定救助標準。救助對象重特大疾病政策范圍內單病種診療費用，對經基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后的個人負擔費用，按80%的比例給予救助。對重點救助對象應當全面取消救助門檻；對其他救助對象可設置起付線，起付線的設置標準，由縣市區(qū)人民政府根據當地救助對象需求和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素研究確定。對起付線以上的自負費用按比例給予救助，原則上重點救助對象的救助標準高于低收入救助對象，低收入救助對象高于其他救助對象。省級確定的單病種年度最高救助指導限額標準為6萬元。

（三）明確就醫(yī)用藥范圍。重特大疾病醫(yī)療救助的用藥范圍、診療項目等，原則上參照基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的相關規(guī)定執(zhí)行。對確需到上級醫(yī)療機構或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應按規(guī)定履行轉診或備案手續(xù)。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，應采取按病種付費等方式給予救助。

（四）加強與相關醫(yī)療保障制度的銜接。各地民政、財政、人社、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門要加強協(xié)作配合，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險的有效銜接，幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補償和醫(yī)療救助。加強重特大疾病醫(yī)療救助與疾病應急救助制度的高效聯(lián)動，將救助關口前移，對符合條件的疾病應急救助對象主動進行救助。各地民政部門要會同有關部門以及城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務機構，進一步完善信息共享和業(yè)務協(xié)作機制，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助相關基礎工作。

四、加大對革命老區(qū)和少數民族等貧困地區(qū)支持力度

按照省委省政府關于支持革命老區(qū)、少數民族地區(qū)經濟社會發(fā)展以及精準扶貧精準脫貧有關精神，進一步加大對革命老區(qū)、少數民族地區(qū)和其他貧困地區(qū)醫(yī)療救助的支持力度，著力發(fā)揮醫(yī)療救助保障對防貧、脫貧的重要作用。

（一）加大補助資金投入。省政府有關部門在分配醫(yī)療救助補助資金時，應充分考慮革命老區(qū)、少數民族地區(qū)和貧困地區(qū)的實際困難，按照貧困人口比例、地方財政困難程度和工作績效等因素進行測算分配，加大資金投入力度。

（二）提高醫(yī)療救助水。革命老區(qū)、少數民族地區(qū)和貧困地區(qū)救助對象診療發(fā)生的政策范圍內的醫(yī)療費用，按照“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”的路徑進行報銷和救助，醫(yī)療救助標準在全省統(tǒng)一的指導標準基礎上提高3?5個百分點。具體的救助標準，由縣市區(qū)人民政府根據醫(yī)療救助資金籌集情況合理確定并公布實施。

（三）擴大救助病種范圍。革命老區(qū)、少數民族地區(qū)和貧困地區(qū)縣市區(qū)人民政府，要進一步完善醫(yī)療救助實施方案，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作。要在省上確定的重特大疾病醫(yī)療救助病種基礎上，結合當地易發(fā)、多發(fā)等特點的地方病種，適當擴大重特大疾病醫(yī)療救助病種范圍。

五、進一步健全工作機制

（一）健全籌資機制。各地要根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫(yī)藥費用增長情況，以及基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)保險報銷水等，科學測算醫(yī)療救助資金需求，加大財政投入，鼓勵和引導社會捐贈，健全多渠道籌資機制。同時，省上將進一步加大對各地醫(yī)療救助資金籌集和管理使用情況的考核力度，各地應根據年度籌資情況及時調整救助方案，提高資金使用效益。

（二）健全“一站式”即時結算機制。各地要全面建立健全醫(yī)療救助“一站式”即時結算機制，做到醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等信息管理臺互聯(lián)互享、公開透明，實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結算。救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用可先由定點醫(yī)療機構墊付醫(yī)療救助基金支付的部分，救助對象只支付自負部分。結合醫(yī)保異地就醫(yī)工作的推進，積極探索重特大疾病醫(yī)療救助異地就醫(yī)管理機制。

（三）健全救助服務監(jiān)管機制。各地要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內，按照公開、等、競爭、擇優(yōu)的原則確定本地的醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構。民政部門要與醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構簽訂委托合作協(xié)議，明確服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務，制定服務規(guī)范，并會同財政、人社、衛(wèi)生計生等部門及商業(yè)保險機構做好對醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用。對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，醫(yī)療救助基金不予結算，由定點醫(yī)療機構自行承擔。對違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的，要終止定點合作協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構資格，并依法追究責任。

（四）健全社會力量參與的銜接機制。各地要加強醫(yī)療救助與社會力量參與的銜接機制建設，落實國家和省上有關財稅優(yōu)惠、費用減免等政策規(guī)定，支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助，形成對政府救助的有效補充。要搭建信息共享臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會力量的專業(yè)優(yōu)勢，提供醫(yī)療費用補助、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫(yī)療服務，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經濟負擔、緩解身心壓力。

六、保障措施

（一）加強組織領導。各地要加強組織領導，細化政策措施，明確進度安排，落實管理責任。各級民政部門要主動加強與財政、人社、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門的協(xié)調配合，做好醫(yī)療救助方案設計、政策調整等工作。同時，各級政府要安排必要經費，保障醫(yī)療救助工作的正常開展。

（二）加強監(jiān)督管理。各級民政部門要及時公示醫(yī)療救助對象姓名、救助標準、救助金額等情況，接受群眾和社會監(jiān)督。要完善醫(yī)療救助責任追究制度，定期組織督促檢查，加大問責力度，對醫(yī)療救助中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等行為，依法追究直接負責的主管人員和其他直接責任人員的責任；對于采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，應立即停止醫(yī)療救助，由有關部門責令退回非法所得，并依法追究相關人員的責任。

（三）加強政策宣傳。各地、各有關部門要通過廣播、電視、報刊和網站、微博、微信等媒體，以及公共查閱室、資料索取點、信息宣傳欄、宣傳冊、明白紙等群眾喜聞樂見的途徑和形式，加大對醫(yī)療救助政策宣傳普及力度，確保廣大群眾知曉政策、理解政策、掌握政策、運用政策。