甘肅建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度新政策解讀

今天，《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》發(fā)布，底前，甘肅省整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，逐步實(shí)現(xiàn)全省各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”管理。

以下為《意見》原文：

整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)，是醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公享有醫(yī)療保障的重要舉措，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))精神，結(jié)合實(shí)際，提出以下意見：

一、目標(biāo)任務(wù)

底前整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，逐步實(shí)現(xiàn)全省各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”管理。

二、理順管理體制

(一)職責(zé)劃分。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)制度政策由省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)，會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)改等有關(guān)部門共同制定，建立健全統(tǒng)一規(guī)范的參保登記、基金籌集、基金管理、基金支出、基金安全、異地轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)報(bào)等制度，逐步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦由省人社廳負(fù)責(zé)。

(二)人員劃分。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，將各級(jí)人社和衛(wèi)生計(jì)生部門占行政編制、具有公務(wù)員身份的現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍中負(fù)責(zé)政策制定的編制、人員統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)到同級(jí)醫(yī)改辦，承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策制定、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)藥醫(yī)保聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)等醫(yī)改工作任務(wù);將各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門現(xiàn)有新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍中負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦的編制、人員統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)到人社部門(具體方案另行制定)。允許國(guó)家確定的公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)市在機(jī)構(gòu)設(shè)置、職能調(diào)整等方面進(jìn)行探索。

(三)管辦分開。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量，參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，積極開展管辦分開試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后全省推開。具體方案和時(shí)間表由省醫(yī)改辦牽頭，會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、保監(jiān)等有關(guān)部門另行制定。

三、整合基本醫(yī)保政策

(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，全省范圍內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員均可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，各地要確保參保率穩(wěn)中有升，借助信息化等手段進(jìn)一步嚴(yán)格參保身份核查，從根本上杜絕重復(fù)參保現(xiàn)象。

(二)統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)國(guó)家要求、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況，統(tǒng)一調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。省、市、縣級(jí)財(cái)政要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。對(duì)城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。

(三)統(tǒng)一保障待遇。各統(tǒng)籌地區(qū)要遵循“就高不就低”和保障適度、收支衡的原則，科學(xué)測(cè)算、合理設(shè)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等保障待遇政策。統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金報(bào)銷比例原則上保持在75%左右，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到60%左右。規(guī)范實(shí)施門診統(tǒng)籌制度，對(duì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例原則上不低于50%。積極做好整合前后的政策過渡和銜接，穩(wěn)定保障水，均衡城鄉(xiāng)保障待遇。

(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循“就寬不就窄”和臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，做到有增有減、有控有擴(kuò)、種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。具體目錄由省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，省醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人社、財(cái)政、發(fā)改等有關(guān)部門于11月底前制定完成。

(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。由省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，省醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人社、財(cái)政、發(fā)改等有關(guān)部門共同研究，于11月底前制定全省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。

(六)統(tǒng)一基金管理。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金合并，統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，由各級(jí)政府負(fù)責(zé)籌集。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保障基金財(cái)務(wù)制度》，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金收入統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，各級(jí)人社部門設(shè)立統(tǒng)一的支出專戶，用于基金的支出核算。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，基金使用遵循以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。

各地政府要在整合前完成對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的全面審計(jì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行全面整改，審計(jì)出現(xiàn)基金缺口由統(tǒng)籌地區(qū)政府負(fù)責(zé)解決。

四、提升服務(wù)效能

(一)提高統(tǒng)籌層次。按照市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理的原則，圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，逐步推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市州級(jí)統(tǒng)籌。暫不具備基金市州級(jí)統(tǒng)籌條件的地區(qū)，可先建立市州級(jí)調(diào)劑金制度，2018年底全部實(shí)現(xiàn)基金市州級(jí)統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。在條件具備時(shí)穩(wěn)步推行省級(jí)統(tǒng)籌。

(二)規(guī)范支付政策。總結(jié)各地醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗(yàn)和好的做法，統(tǒng)籌推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策，提高基金績(jī)效和管理效率。強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與分級(jí)診療、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、支付方式改革、藥品采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)生簽約服務(wù)等醫(yī)改政策的銜接，利用醫(yī)保基金的杠桿作用協(xié)同推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域改革不斷深入。具體方案由省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，省醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人社、財(cái)政等部門共同制定。各市州按照省級(jí)指導(dǎo)意見，結(jié)合本地實(shí)際情況，制定具體實(shí)施意見。

(三)完善信息系統(tǒng)。甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建成之前，依托省衛(wèi)生計(jì)生委現(xiàn)有的新農(nóng)合省級(jí)臺(tái)開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化管理工作，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息數(shù)據(jù)并入新農(nóng)合省級(jí)臺(tái)，向各級(jí)醫(yī)改辦、人社、衛(wèi)生計(jì)生部門開放系統(tǒng)端口，并賦予相應(yīng)的管理和使用權(quán)限。現(xiàn)有農(nóng)村居民持有的新農(nóng)合卡和城鎮(zhèn)居民持有的社保卡繼續(xù)使用。

甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建成之后，原新農(nóng)合信息數(shù)據(jù)全部移交人社部門。加快推動(dòng)省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)與國(guó)家級(jí)信息系統(tǒng)對(duì)接，建立跨省就醫(yī)費(fèi)用核查、結(jié)報(bào)工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)省外就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)。

(四)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為臨床路徑管理、智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人社部門指導(dǎo)或授權(quán)承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過駐點(diǎn)駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

(五)加強(qiáng)基金監(jiān)督。由省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，省醫(yī)改辦會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門共同研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理辦法。各級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專家等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期向社會(huì)公布基金收支使用情況。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。

五、保障措施

(一)明確工作進(jìn)度。各市州要充分認(rèn)識(shí)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要意義，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，組織成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作小組，切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作組織領(lǐng)導(dǎo)和規(guī)劃部署，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，細(xì)化責(zé)任分工，確保各項(xiàng)政策措施及時(shí)落實(shí)到位。各市州要結(jié)合實(shí)際，于11月30日前出臺(tái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作實(shí)施方案并報(bào)省醫(yī)改辦審核，于2017年1月1日起全面實(shí)施。

(二)加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，醫(yī)改辦會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生部門完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接;財(cái)政部門要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生等相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;編制管理部門要在醫(yī)改辦職能強(qiáng)化和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦資源、管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;宣傳部門要會(huì)同醫(yī)改辦、人社、衛(wèi)生計(jì)生部門加強(qiáng)宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。

(三)加強(qiáng)監(jiān)督考核。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)整合工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動(dòng)制定配套政策并督促落實(shí)。省上各有關(guān)部門要完善聯(lián)合工作機(jī)制，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。各市州要加強(qiáng)對(duì)整合工作的評(píng)估，建立工作調(diào)度和定期通報(bào)制度，協(xié)調(diào)解決整合工作和新制度運(yùn)行中出現(xiàn)的新情況、新問題，重大問題及時(shí)向省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。