河南城鄉醫保2017年起“六統一”住院最高可報15萬

核心提示丨明年1月1日起，我省新農合和城鎮醫保合并，兩個相關管理制度廢止，新的管理辦法同時實施。昨日，記者獲悉《河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》(下稱《辦法》)已經印發。

城鄉醫保合并后，城市和農村將實現看病、報銷等統一標準。根據《辦法》，這套標準包含六個統一。

【統一覆蓋范圍】農民、大學生、城鎮非從業人員等都可參保

哪些人可參加城鄉居民醫保?《辦法》規定，在我省行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉居民醫保。

具體來說，參保居民分為4類，即農村居民，城鎮非從業居民，各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生(下稱大中專學生)，以及國家和我省規定的其他人員。

【統一籌資政策】繳費標準尚未定特困人員繳費由政府補貼

參保每年要交多少錢?《辦法》規定，醫保費用籌集實行個人繳費和政府補貼相結合，但是具體的標準并未詳細規定。

此外，城鄉居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學生)為單位參保繳費，大中專學生以學校為單位參保繳費。

對于最低生活保障對象、特困供養人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人，以及符合規定的優撫對象等，所需個人繳費部分由政府給予補貼。

值得注意的是，城鄉居民醫保費用每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，繳費次年享受待遇。

【統一醫保待遇】參保住院最高可報15萬，新生兒出生即可享受醫保待遇

參保人員關注的焦點，肯定還是具體能報多少。根據《辦法》，我省將施行統一的醫保待遇，包括普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇)。

1、普通門診

門診統籌不設起付標準，報銷比例60%左右，年度內累計報銷額度控制在當地人均繳費額2倍左右。

2、門診慢性病

各地要選擇部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設起付標準，報銷比例不低于65%，實行定點治療、限額管理。具體辦法由各省轄市制定。

3、重特大疾病

11月底，省人社廳已擬定了首批重特大疾病醫保范圍，將兒童白血病、肺癌等33種住院病種和終末期腎病、血友病等10種門診病種納入首批全省重特大疾病保障范圍。明年起，我省全面啟動實施城鄉居民重特大疾病醫療保障工作。

值得注意的是，《辦法》還提出，根據承受能力和疾病譜的變化，我省將逐步增加保障病種。

4、住院

參保居民在定點醫療機構住院，產生的住院醫療費用到底能報多少?《辦法》規定，2017年度參保居民住院，最高可以報銷15萬，并且給出了2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例指導意見。

14歲及以下起付標準減半

根據辦法，起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付。不過，為了照顧兒童和多次住院的患者，《辦法》規定14周歲以下(含14周歲)的參保居民起付標準減半，其他參保居民年度內在縣級以上(含縣級)醫院第二次及以后住院，起付標準也是減半。

孕婦產子定額支付自然分娩不低于600元

辦法也對新生兒的醫療待遇和孕產婦住院標準做了規定，參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩，住院醫療費實行定額支付，標準為：自然分娩不低于600元，剖宮產不低于1600元。實際住院費用低于定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額標準支付。

而新生兒出生當年，就可以隨參加基本醫保的父母自動獲取參保資格并享受待遇。新生兒母或父參加當地城鄉居民醫保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明，以母或父身份享受出生當年城鄉居民醫保待遇。如果父母不是城鄉居民醫保參保人員的，可按規定到醫保經辦機構辦理參保手續，新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

【統一醫保目錄】4種情況不報銷

據悉，我省城鄉居民就醫執行河南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準(以下簡稱“三個目錄”)。目錄范圍的醫療費用，由醫保基金按規定支付。不過，有四種情況將不予報銷：應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外就醫的。

比較人性化的是，如果醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付后，有權向第三人追償。

【統一定點管理】全面開展異地就醫即時結算推進按病種付費

《辦法》規定，全面開展異地就醫即時結算，建立異地就醫即時結算周轉金制度。

參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于城鄉居民醫保基金支付的，定點醫療機構先行墊付，再由醫保經辦機構按規定定期與定點醫療機構結算;應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫療機構結清。暫不具備即時結算條件的，醫療費用由本人先行墊付，出院后到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

此外，我省還將積極推進付費方式改革，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。

【統一基金管理】并軌后以前賬戶上的余額還能用

《辦法》規定，城鄉居民醫保基金實行“收支兩條線”管理，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。此外，對于原參加城鎮居民基本醫保和新農合建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，如果其個人賬戶或家庭賬戶還有余額，可以繼續使用。