江西醫(yī)保異地報銷政策規(guī)定,2017年江西醫(yī)保異地報銷比例額度流程新規(guī)

江西省醫(yī)保新規(guī)定

日間手術(shù)的病種多集中在手術(shù)風(fēng)險小、技術(shù)相對成熟的病種。對此，我省目前選擇了老年性白內(nèi)障等25種疾病。而在省城南昌，首批納入基本醫(yī)療保險日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)的省本級試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫定為南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

省本級試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為南大一附院

省社保中心工作人員向記者介紹，日，經(jīng)贛州市醫(yī)保局批準(zhǔn)，贛州市人民醫(yī)院成為贛州市首家醫(yī)療保險日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院。

據(jù)介紹，首批納入基本醫(yī)療保險日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)的省本級試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫定為南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。今后，江西還將逐步推開，并逐步擴(kuò)大日間手術(shù)病種，完善醫(yī)保支付政策，規(guī)范醫(yī)院日間手術(shù)適用范圍、服務(wù)內(nèi)容及質(zhì)量監(jiān)管等內(nèi)容。

參保人員個人負(fù)擔(dān)下降

據(jù)介紹，省人社廳組織有關(guān)部門對前三年相關(guān)病種醫(yī)保參保患者醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行了采集。據(jù)測算，按目前確定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，此次選擇25個日間手術(shù)病種的次均住院費(fèi)用、次均住院統(tǒng)籌基金支出和次均住院參保人員個人負(fù)擔(dān)均有不同程度降低，其中次均住院費(fèi)用均下降48.38%，次均住院統(tǒng)籌基金支出均下降38.28%，次均住院參保人員個人負(fù)擔(dān)均下降67.54%。

“日間手術(shù)縮短了患者無效住院時間，可有效緩解住院病房和門診、急診病房出現(xiàn)的患者積壓，充分提高床位使用率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高社會醫(yī)療資源的利用率，給患者、醫(yī)院、社會三方都帶來了益處。”省社保中心工作人員說道。

什么是日間手術(shù)

日間手術(shù)(或日間病床)是目前國外比較流行的新型治療模式，這種模式適用于常見病、多發(fā)病，經(jīng)簡短觀察治療即可出院，專為該類患者設(shè)計的短、、快式醫(yī)療服務(wù)。

25個病種納入首批試點(diǎn)

江西選擇了老年性白內(nèi)障、共同性斜視、聲帶息肉、耳前瘺管、血栓性外痔、肛裂、肛瘺、混合痔等25種疾病，作為首批納入基本醫(yī)療保險日間手術(shù)按病種收付費(fèi)的病種。

主要是因?yàn)檫@些病種手術(shù)風(fēng)險小、技術(shù)相對成熟，而且病情單一、診斷明確、治療規(guī)范、療效確切、處理相對簡單，個體費(fèi)用差異不大、住院時間最長不超過3天。

費(fèi)用如何結(jié)算

對納入基本醫(yī)療保險支付試點(diǎn)的日間手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照確定的日間手術(shù)病種的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行限額結(jié)算。

①省本級和南昌市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照85%的比例支付，參保人員個人負(fù)擔(dān)15%;

②城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照80%的比例支付，參保人員個人負(fù)擔(dān)20%;

③城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照70%的比例支付，參保人員個人負(fù)擔(dān)30%，不另設(shè)住院起付線。

一、醫(yī)保異地報銷條件

1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學(xué)習(xí)等外地就醫(yī)登記備案手續(xù)的參保人員，在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付現(xiàn)金的情形。

2.省級參保人員經(jīng)備案同意轉(zhuǎn)北京、上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用墊付現(xiàn)金的情形。

二、醫(yī)保異地報銷所需材料

三、醫(yī)保異地報銷流程

1.費(fèi)用申報單位、個人提交相關(guān)報銷材料

2.受理人員對提交的材料進(jìn)行審核

3.材料齊全的由初審人員進(jìn)行費(fèi)用審核、錄入、結(jié)算并打印《省級單位醫(yī)療費(fèi)用報銷單》;不全的及時告知需補(bǔ)全的材料。

4.復(fù)審人員進(jìn)行費(fèi)用復(fù)審，打印《省級單位職工外診、急診結(jié)算憑證》后轉(zhuǎn)入財務(wù)支付。

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日，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)，明確了下一步基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)和實(shí)現(xiàn)途徑。

根據(jù)文件要求，明年將基本實(shí)現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，在此基礎(chǔ)上，將全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，文件提出完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進(jìn)思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用結(jié)算為工作重點(diǎn)。

為此，記者就異地就醫(yī)的全國統(tǒng)籌推進(jìn)工作專訪了人力資源和社會保障部相關(guān)司局負(fù)責(zé)人。

記者：不能隨時隨地享受醫(yī)保看病一直是讓職工頭疼的問題，此次異地就醫(yī)結(jié)算全國統(tǒng)籌的進(jìn)展和難點(diǎn)在哪?

人社部：目前，已有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算臺，其中有22個省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。

然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算;省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費(fèi)用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生。

對此，人力資源和社會保障部會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，并征求了國務(wù)院有關(guān)部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見。目前，該文件已正式印發(fā)。

記者：本次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是什么?有什么具體目標(biāo)?

人社部：《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路：一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)臺，通過臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算臺，逐步實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

與分層次推進(jìn)的思路相適應(yīng)，我們也提出了相應(yīng)的工作目標(biāo)，明年將基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算臺;全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。

當(dāng)前我國醫(yī)療資源配置還很不衡，分級診療模式尚未建立，醫(yī)保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就，應(yīng)調(diào)動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強(qiáng)調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。

記者：我們注意到文件提出跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的重點(diǎn)人群是異地安置退休人員，請您解釋一下這類人員的具體范圍，以及為什么要以這部分人員作為重點(diǎn)?

人社部：異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導(dǎo)意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點(diǎn)人群。

下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

記者：請問跨省異地安置的退休人員在進(jìn)行醫(yī)療保險費(fèi)用直接結(jié)算時有什么特殊政策?

人社部：由于目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算，《指導(dǎo)意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)時慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負(fù)擔(dān)。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。