2017年上海醫(yī)保報銷比例新政策出臺

　關(guān)于本市試行部分藥品集中采購后納入醫(yī)療保險支付的通知

滬人社醫(yī)〔2016〕496號

各區(qū)縣人力資源社會保障局(醫(yī)療保險辦公室)、衛(wèi)生計生委，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心：

為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應(yīng)民生關(guān)切，切實(shí)減輕大病重病參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號)、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購工作實(shí)施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔2016〕37號)等有關(guān)文件精神及要求，本市對部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、關(guān)于品種確定

第一批試點(diǎn)品種為國家藥品價格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡稱“部分藥品”)。

今后本市將結(jié)合醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、國家藥品價格談判等相關(guān)工作，綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥品療效、藥品價格、醫(yī)療保險基金承受能力等因素，研究擴(kuò)大試點(diǎn)品種范圍。

二、關(guān)于適用對象

凡參加本市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員和參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃人員參照執(zhí)行。

三、關(guān)于醫(yī)保支付

參保人員(包括離休干部、二等乙級革命傷殘軍人)使用部分藥品發(fā)生的費(fèi)用，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行個人定額自負(fù)，其余部分由相應(yīng)醫(yī)保基金支付。個人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮藥品價格、藥價降幅和醫(yī)保基金承受能力等因素后確定并適時調(diào)整(首批試點(diǎn)品種的定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)見附件)。個人定額自負(fù)部分，先由個人醫(yī)療賬戶資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。

個人定額自負(fù)部分不納入職工基本醫(yī)療保險各類減負(fù)范圍，也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。

四、關(guān)于醫(yī)院用藥

為規(guī)范藥品使用，對部分藥品實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定”管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)醫(yī)保大病登記資格，以及原則上應(yīng)具備基因檢測能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須為相關(guān)臨床科室主治以上級別醫(yī)師，具體名單由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后上報市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心備案。

為確保合理用藥，實(shí)行處方醫(yī)生責(zé)任制，處方醫(yī)生必須嚴(yán)格根據(jù)藥品使用說明書適應(yīng)癥和臨床指征用藥。凡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定醫(yī)生開具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導(dǎo)院外配藥，增加參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

考慮到部分藥品納入醫(yī)保支付初期，因患者人數(shù)尚不確定，為切實(shí)減輕參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，在合理用藥基礎(chǔ)上，暫不納入醫(yī)院的藥占比和醫(yī)保總控考核。

五、關(guān)于登記管理

職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員門診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)大病登記相同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

為指導(dǎo)合理就醫(yī)和合理用藥，體現(xiàn)自我健康管理意識，參保人員(大學(xué)生除外)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診使用部分藥品的，應(yīng)及時主動辦理家庭醫(yī)生簽約。

六、關(guān)于醫(yī)院采購

部分藥品的集中采購工作由市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所負(fù)責(zé)，所確定的采購價格為醫(yī)保協(xié)議采購價，通過市醫(yī)藥集中采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)(即“陽光臺”)統(tǒng)一推送至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、關(guān)于監(jiān)督管理

市食品藥品監(jiān)督管理部門加強(qiáng)部分藥品的質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題的，將依法處理，確保藥品質(zhì)量安全。

市衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)《處方管理辦法》等法律法規(guī)要求，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用部分藥品進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其指定醫(yī)生、參保人員及其他人員如有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，按照本市醫(yī)保監(jiān)督管理辦法及相關(guān)規(guī)定處理。

八、其他事項

本通知自2017年1月1日起執(zhí)行。

附件：部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付的品種名單及個人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)(第一批)

上海市人力資源和社會保障局

上海市醫(yī)療保險辦公室

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會

上海市食品藥品監(jiān)督管理局

12月29日

附件：

部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付的品種名單及個人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)(第一批)