北京醫保大病報銷比例

2017北京城鄉居民大病保險報銷比例

日，從北京市人社局獲悉，從2017年1月1日起，北京市新農合及城鎮居民醫保參保人員，在基本醫保報銷后，個人自付醫療費用超過上一年度本市農村居民人均可支配收入的部分，5萬元以內的大病保險報銷比例由50%提高到60%，5萬元以上的大病保險報銷比例由60%提高到70%。同時，城鎮居民醫保門診封頂線由2000元統一到3000元、住院封頂線由17萬元統一到18萬元。

據了解，北京市400萬參保(合)城鄉居民中將有2.2萬名城鄉大病患者受益，將進一步減輕個人醫療費用負擔約1億元。同時，此次提高城鄉居民醫保報銷水，不增加參保人員繳費負擔。

北京城鎮居民大病報銷比例

起付標準：上一年度本市農村居民人均可支配收入。

報銷比例：

1、起付標準以上部分累加5萬元以內個人自付費用：60%;

2、起付標準以上部分累加5萬元以上個人自付費用：70%。

【繳費注意事項】：

1、本次標準執行時間為2017年1月1日起。

2、新農合大病保險報銷起付標準和報銷比例同城鎮居民大病報銷相同。

3、城鎮居民大病保險報銷不封頂。

4、同時從2017年1月1日起，城鎮居民醫保門診封頂線由2000元提高到3000元、住院封頂線由17萬元提高到18萬元。

城鎮居民大病報銷流程：

城鎮居民大病醫保患者再次報銷醫藥費時，不用自己申報，符合條件的醫療費用由全市醫保經辦機構通過醫保信息系統，自動審核辦理，符合大病保險報銷條件的參保者只需要等經辦機構的通知即可。

各區縣醫保經辦機構于每年初通過醫保信息系統自動篩查上一年度發生大額醫療費用人員，對其發生的醫療費用進行審核后，將大病保險基金報銷的費用直接打入參保人員參保繳費銀行存折，不需個人申報和奔波。

對于部分沒有繳費存折的參保人，社保經辦機構將把報銷費用打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時領取。領取時要攜帶居民身份證或戶口簿、社會保障卡。

【常見問題】：

問題解答

一、城鄉居民大病醫保范圍包括哪些?報銷比例是多少?

【回答】：城鄉居民在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合本市城鄉居民基本醫療保險報銷范圍的費用，在基本醫療保險報銷后，城鎮居民在基本醫療保險政策范圍內個人自付超過上一年度全市城鎮居民年人均可支配收入的高額費用，農村居民在基本醫療保險政策范圍內個人自付超過上一年度全市農村居民年人均純收入的高額費用，納入北京市城鄉居民大病保險支付范圍。其具體報銷比例如下：個人自付醫療費用超過上一年度本市農村居民人均可支配收入的部分，5萬元以內的大病保險報銷比例為60%，5萬元以上的大病保險報銷比例由60%為70%。

二、聽說居民大病報銷比例上調了是嗎?上調后是多少?

【回答】：是的，已經上調。個人自付醫療費用超過上一年度本市農村居民人均可支配收入的部分，5萬元以內的大病保險報銷比例由50%提高到60%，5萬元以上的大病保險報銷比例由60%提高到70%。

三、參加了新農合，不知大病報銷比例是多少?跟居民大病報銷一樣嗎?

【回答】：是的，新農合大病報銷比例和居民大病報銷比例一樣，5萬元以內的大病保險報銷比例為60%，5萬元以上的大病保險報銷比例由60%為70%。

關于城鄉居民醫療保險有關問題的通知

各區人力資源和社會保障局、財政局，各定點醫療機構：

為推進城鄉居民基本醫療保險制度整合工作，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《北京市人民政府關于印發北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知》(京政發〔2010〕38號)和《關于印發北京市城鄉居民大病保險試行辦法的通知》(京發改〔2013〕2827號)，經市政府同意，現就調整城鄉居民大病保險起付標準和支付比例及城鎮居民基本醫療保險門診、住院最高支付數額的有關問題通知如下：

一、新農合大病保險、城鎮居民大病保險起付標準統一為上一年度本市農村居民人均可支配收入(以下簡稱起付標準，以北京市統計局公開發布的數據為準)。

二、新農合大病保險、城鎮居民大病保險起付標準以上(不含)部分累加5萬元(含)以內的個人自付醫療費用，大病保險基金支付比例由50%調整為60%，超過5萬元(不含)以上的個人自付醫療費用，大病保險基金支付比例由60%調整為70%。

三、參加城鎮居民基本醫療保險的參保人員在一個醫療保險年度內，門診累計支付的最高數額由2000元調整為3000元，住院累計支付的最高數額由17萬元調整為18萬元。

四、本通知自2017年1月1日起執行。度城鄉居民大病保險醫療費用報銷按照本通知執行。

2017年大病醫保報銷新政策

解讀一大病界定：從看病情到按費用

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為大病的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，這個病就是大病。

這意味著，根據發生醫療費用的高低程度來界定大病的標準，相對以病情定義大病，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比例，將有效發揮醫療保障體系的托底功能。

解讀二保障對象：主要是城鎮居民和新農合

按照規定，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。據有關人員介紹，目前城鎮職工醫保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮居民和新農合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉居民醫保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫保基金中劃撥一定比例(或額度)。

解讀三報銷比例：最多提高20%

由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點醫院就診，基本醫保報銷后，個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實際結報率提高了15%。

解讀四保險資金：從國家到多元

目前，我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右，而到年底前大病保險將實現全覆蓋，也就是所有城鄉居民基本醫保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業保險。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，意見明確，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費。

解讀五保障方式：多種制度打起組合拳

當然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動。

對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為，這種組合拳，將更有效地構建起一個全方位的，厚實的醫療保障網。

4月26日，市社保局表示，東莞此次調整大病險經辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家新政策精神的執行，也是為了繼續維護參保人大病保障權益。

日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱意見稿)，在大病醫保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫保可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務。

大病醫保無需另外繳費

東莞市大病醫保從2013年10月起實施，覆蓋了全市所有基本醫療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數超過605萬人。至12月，大病醫保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例均提高18個百分點。

按照東莞現行的政策，大病保險資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會基本醫療保險并符合社會基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待遇。

市社保局表示，東莞市大病保險通過兩年多的試行，充分發揮了對基本醫療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來的經濟負擔，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了很好的社會效益。

按照現行規定，每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。

此前，媒體報道稱，東莞市醫療保險基金每年大約結余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱，東莞社會基本醫療保險基金收入49.65億元，支出43.37億元，當年收支結余6.28億元。至底累計結余49.46億元。記者發現，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題。

合同期限原則上為3年

那么，為什么還要引入商業保險承辦大病醫保呢?

市社保局相關負責人介紹，8月2日，《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求，在全國范圍內全面實施大病保險，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水和質量，明確原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。

市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結束，東莞市正在按照《意見》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業保險機構。東莞調整大病險經辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家政策精神的執行，也是為了繼續維護參保人大病保障權益。

按照意見稿，購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業保險機構應依照合同協議提供服務，合同期限原則上為3年。商業保險機構未履行協議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

意見稿還提出建立服務質量評估機制，對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤。

根據參保人參保期限的不同，東莞的大病醫保最高支付限額從10萬到30萬元不等：

參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;

滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;

滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;

滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;

滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。

相關內容：大病醫保新政策變化

對比往年，大病醫保新政策有哪些變化呢?其變化主要體現在以下幾方面：

1.降低起付標準：起付標準由2萬元降低到1.8萬元。

2.提高報銷比例：其中參加一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付比例由60%提高到65%;參加二檔繳費的成年居民支付比例由50%提高到55%。

3.超限補貼提高：職工醫保參保人按90%報銷;居民醫保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。

4.大額補貼提高：職工醫保參保人按75%報銷;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按60%報銷;二檔繳費的成年居民按50%報銷。

5.兒童免費接種疫苗：滿4周歲兒童免費接種第二劑次。