基本醫(yī)療補償標準

(一)普通門診

1.門診家庭帳戶

參合農民在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費，可從門診家庭帳戶資金中報銷，無余額后再享受門診統(tǒng)籌資金補償。

2.門診統(tǒng)籌補償

⑴補償比例：門診統(tǒng)籌補償無起付線,鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構報銷比例為90%。

⑵補償封頂線：全年按戶設定家庭門診統(tǒng)籌補償封頂線，家庭門診統(tǒng)籌補償封頂線計算方式為家庭參合人數(shù)×20元，家庭成員門診統(tǒng)籌補償額累加達到封頂線后，不再享受當年門診統(tǒng)籌補償政策。

3.門診家庭賬戶和統(tǒng)籌資金由參合農村居民家庭成員共同使用，可在鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構門診就醫(yī)使用，且不限制報銷類別，如輔助檢查、化驗、門診手術、門診觀察床等項目。門診統(tǒng)籌資金不滾存，不可抵頂下一年度個人參合費用。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診靜點治療，無起付線，報銷比例為70%，封頂線800元。

(三)門診慢性病門診補償和特殊大病補償

門診慢性病補償標準：起付線500元，報銷比例為65%，封頂線為8000元。參合農民患活動性肺結核病，實行“零”起付線,按90%比例報銷，每人每年報銷補償封頂線為10000元。門診特殊大病補償：起付線500元，報銷比例為65%，治療門診醫(yī)藥費報銷補償封頂線為50000元。非定點醫(yī)療機構腎功能衰竭透析門診治療報銷比例為70%。(門診慢性病病種和門診特殊大病補償病種見附件1)

(四)住院補償

1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：起付線100元，報銷比例為90%。

2.縣級定點醫(yī)療機構：起付線500元，報銷比例為70%。

3.省、市級定點醫(yī)療機構：起付線1000元，報銷比例為45%。定點醫(yī)療機構如未簽訂《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》按25%報銷。

4.年度內個人累計報銷最高封頂線為180000元。

(五)分級診療補償

在嚴格執(zhí)行分級診療、雙向轉診的前提下，對縣級、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構實施醫(yī)療總費用最高限價管理，具體補償規(guī)定見《關于新農合縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級定點醫(yī)療機構實施醫(yī)療總費用最高限價管理(試行)的通知》(依衛(wèi)字[2015]174號)。

(六)優(yōu)惠待遇

1.患慢性腎功能衰竭實施門診血液、腹膜透析的，在救治定點醫(yī)療機構治療的血液透析患者每次費用在400元以內，腹膜透析每次費用在150元以內，報銷比例為100%。其它參照《關于做好新農合終末期腎病患者門診透析治療保障工作的通知》(哈衛(wèi)發(fā)[2013]40號)規(guī)定執(zhí)行，封頂線為60000元。

2.繼續(xù)實施農村孕產婦住院正常分娩免費助產服務項目，限定額度為1200元，其中新農合補償最高限額為900元。計劃性剖宮產住院行子宮下段剖宮產術實施單病種費用補助為1200元。

3.衛(wèi)生計生部門確認的失獨家庭成員，及民政、殘聯(lián)部門資助參加新農合的最低生活保障對象、五保戶、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人等特困人員，持有效證明，如《扶助證》、《低保證》、《殘疾證》等，在轄區(qū)內定點醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用不設起付線，報銷比例提高5%;對具有兩種以上特困人員證明的，只享受一種優(yōu)惠。

4.雙向轉診補償對雙向轉診下轉患者進行康復、恢復性住院治療的醫(yī)藥費用，取消起付線;上轉患者不取消起付線。下轉患者需嚴格審核下轉證明等相關材料。

5.中醫(yī)藥補償在全縣轄區(qū)內定點醫(yī)療機構實行中醫(yī)藥門診補償,補償范圍為門診中藥飲片費用及傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、按摩、拔火罐治療費用，在定點醫(yī)療機構門診治療實行“零”起付線，按65%比例報銷，封頂線為每人每年1200元。住院使用中藥飲片報銷比例提高5%。

6.繼續(xù)實施22種重大疾病保障政策具體實施參照《關于下發(fā)黑龍江省2013年新農合重特大疾病保障方案的通知》(黑衛(wèi)農發(fā)[2013]168號)及《關于實施新農合部分重特大疾病門診管理的通知》(黑衛(wèi)指導發(fā)[2015]145號)文件相關規(guī)定執(zhí)行。(22種重特大疾病病種見附件2)

7.惡性腫瘤放化療住院治療報銷比例為55%，腎功能衰竭透析住院治療報銷比例均為70%。