紹興市城鄉居民基本醫療保險辦法（試行）

第一章總則

第一條為統籌城鄉發展，完善基本醫療保障體系，提高城鄉居民醫療保障水，促進經濟社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關基本醫療保險政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條全市城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療統一整合為城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。

第三條居民醫保應遵循“城鄉統籌、全面覆蓋、多方籌資、合理分擔”的原則。

第四條居民醫保實行市級統籌、屬地管理，實施調劑金制度。紹興市區、各縣（市）分別作為居民醫保參保地，負責當地城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）的籌集、使用和管理。

根據上級規定、經濟社會發展和居民醫保運行情況，可對居民醫保的籌資標準和醫療保險待遇進行調整。具體由市人力社保行政部門和市財政部門提出，報市人民政府同意后實施。

各縣（市）根據總體框架，結合本地實際和當地居民醫保運行情況，確定當地居民醫保的籌資標準和醫療保險待遇。

第五條本市戶籍的城鄉居民，除下列人員外，均可依據本辦法參加居民醫保：

（一）已參加本市職工基本醫療保險的；

（二）已參加異地基本醫療保障的。

本市學校、幼兒園在冊的非本市戶籍的學生（兒童）也可依據本辦法參加居民醫保。

第六條城鄉居民包括成年人和未成年人（學生）。

（一）成年人是指：本市戶籍且未參加本市職工基本醫療保險或異地基本醫療保障的18周歲及以上人員（不含在校生）。

（二）未成年人（學生）是指：本市學校、幼兒園在冊的學生（兒童），本市戶籍未滿18周歲且未入本市學校、幼兒園就讀的人員。

第七條各縣（市）政府全面負責當地的居民醫保工作，貫徹執行國家有關居民醫保法律、法規和政策，制定居民醫保配套政策，督促有關部門做好當地居民醫保基金的籌集、管理、運行和當地居民醫保的“一卡通”工作。

第八條市和各縣（市）人力社保行政部門負責居民醫保工作，其下屬的社會保險經辦機構具體承辦所轄地居民醫保有關工作。

發改、財政（地稅）、衛生、食品藥品監管、審計、教育、民政、殘聯、公安等部門按照各自職責協同做好本辦法的實施工作。

第九條居民醫保的醫療保險年度為自然年度，即當年的1月1日起至12月31日止。

第二章基金的籌集管理

第十條居民醫保籌資標準每人每年不低于500元，財政補貼標準每人每年不低于250元。各地可根據當地實際制定相應的籌資標準。

第十一條持有《紹興市最低生活保障社會救濟證》或《紹興市困難家庭救助證》家庭中的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、重點優撫對象，其個人繳費部分由財政按規定全額補助。

第十二條居民醫保費按年收繳。參保人員在規定時間內足額繳費后，按本辦法規定享受醫療保險待遇。參保人員在超過規定繳費時間后要求參保的，其費用按全年標準繳納，醫療保險待遇從繳費當月起的三個月后享受。

參加職工基本醫療保險中斷（或終止）后的人員，參加居民醫保且全額繳費，中間連續無間斷的，從繳費的次月起享受居民醫保待遇。

第十三條新生兒需參加出生當年度居民醫保的，可在出生2個月內，由其父母持新生兒戶籍證明材料到所在鄉鎮（街道）辦理參保手續，其個人繳納的費用按全年標準繳納，醫療保險待遇從出生之日起享受。

第十四條居民醫保基金當年不足支付的，由歷年結余基金支付，歷年結余基金仍不足支付的，由財政補貼。

第十五條各縣（市）可根據當地實際，規定居民醫保參保人員的具體繳費時間和方式。

第三章醫療保險待遇

第十六條參保人員在定點醫療機構就醫所發生的符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定除自費、自理費用外的醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），起付標準以上、最高支付限額以內的按本辦法規定支付。

居民醫保的家庭病床、特殊病種的診斷標準和治療范圍、定點醫療機構和市外特約醫院管理等均按照職工基本醫療保險有關規定執行。

第十七條參保人員在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構800元，二級醫療機構600元，其他醫療機構和實行國家基本藥物制度的鄉鎮（街道）社區衛生服務中心、衛生院及所轄服務站（以下簡稱基層醫療衛生機構）400元。

（一）同一醫保年度內多次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50％計算，第三次住院起不再計算起付標準；

（二）參保人員在不同級別醫院住院的，個人自付費用必須達到高一級醫院起付標準額度（包括家庭病床）后方可由居民醫保基金按規定支付。住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整；

（三）急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留院觀察后未住院的，不作住院計；

（四）不符合住院指征的住院費用不納入住院報銷范圍；

（五）特殊病種門診的起付標準為400元。

第十八條一個醫保年度內，參保人員在基層醫療衛生機構普通門診醫療發生的政策范圍內費用，居民醫保基金報銷不低于25%。

有條件的縣（市），居民醫保的普通門診待遇可擴大至當地其他醫療機構。

普通門診醫療費用，在就醫時即時刷卡報銷。

各縣（市）可根據當地實際，規定參保人員在一個醫保年度內普通門診醫療累計凈報銷限額。

第十九條一個醫保年度內，參保人員在定點醫療機構住院醫療的，居民醫保基金報銷不低于70%，其中在基層醫療衛生機構住院醫療的，居民醫保基金報銷不低于75%。

特殊病種門診的報銷比例與相應醫療機構住院的報銷比例相同。

第二十條一個醫保年度內，參保人員住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，累計最高支付限額應達到當地上年度城鎮居民人均可支配收入的6倍以上。

第二十一條參保人員需轉市外醫療機構住院治療的，應由定點醫院副主任醫師以上職稱人員提出意見且經該醫療機構同意，也可經當地社會保險經辦機構同意，每次轉市外醫療機構就醫只限一家醫院。

參保人員經同意轉外地定點醫療機構住院，或臨時外出突發疾病在當地定點醫療機構住院，其符合居民醫保基金支付范圍的醫療費用，先由個人按特約醫院自理10?15%、非特約醫院自理20?30%后，再按規定結算。

第二十二條各縣（市）可根據當地實際，實施城鄉居民大病醫療保險和學生（兒童）意外傷害保險。所需費用可另行籌集，也可從居民醫保基金中列支。

第二十三條下列醫療費用不納入居民醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

第四章監督管理

第二十四條各級人力社保行政部門會同有關部門應積極推進居民醫保結算制度改革，實施總額控制下的多種結算方式，有效控制醫療費用過快增長，減輕參保人員負擔。

第二十五條　居民醫保基金堅持收支衡的原則，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于衡財政預算。

第二十六條根據城鄉居民醫保的具體實施情況，建立調劑金制度，具體辦法另行制定。

第二十七條對居民醫保工作成績顯著的定點醫療機構及其工作人員以及舉報投訴居民醫保違規行為者,以適當方式給予表彰和獎勵。

第二十八條　實施居民醫保政策中，違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定的，由有關行政部門依法予以處罰。

第二十九條各級人力社保行政部門和社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，構成違紀的，依法予以行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五章附則

第三十條本辦法所稱自費費用是指不列入基本醫療保險范圍、按規定完全由參保人員個人負擔的項目費用。如基本醫療保險目錄范圍外藥品、診療項目和伙食費，空調費，中藥煎藥費等。

自理費用是指雖列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員個人負擔一定比例的費用。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費超過規定標準以上部分，材料費中超過最高限額部分，轉外就醫按比例個人承擔部分等。

自付費用是指列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員自己負擔的起付標準和報銷時個人按比例負擔的部分。

第三十一條本辦法由紹興市人力社保行政部門負責解釋。

第三十二條各縣（市）可根據本辦法規定制定實施意見。

第三十三條　本辦法自2013年1月1日起施行。《紹興市人民政府辦公室關于印發紹興市區城鎮居民醫療保障試行辦法的通知》（紹政辦發〔2007〕10號）、《紹興市人民政府辦公室關于印發紹興市區未成年人醫療保障試行辦法的通知》（紹政辦發〔2007〕11號）、《紹興市人民政府關于進一步完善新型農村合作醫療制度的意見》（紹政發〔2010〕60號）同時作廢。其他我市原新型農村合作醫療、城鎮居民和未成年人醫保政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。