新疆醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例,新疆住醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程,職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例,新疆個(gè)人醫(yī)保繳納比例基數(shù),新疆定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥房,農(nóng)村合作醫(yī)療。

2011年，新疆城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高至200元，多補(bǔ)80元，同時(shí)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭達(dá)到70%左右。3月14日，記者從新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會保障廳了解到。

日前，新疆印發(fā)《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)2011年度工作要點(diǎn)》(以下簡稱要點(diǎn))，《要點(diǎn)》明確，今年，新疆提高城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均提高到每人每年200元，增加財(cái)政補(bǔ)助的部分主要用于提高住院報(bào)銷比例和完善門診統(tǒng)籌，不斷減輕居民常見病、多發(fā)病、慢性病的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

據(jù)人社廳醫(yī)療生育保險(xiǎn)處有關(guān)人士介紹，新疆城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)從原來的240元提到320元，其中個(gè)人繳費(fèi)部分為每人每年120元，各地可從當(dāng)?shù)貙?shí)際出發(fā)適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而提高保障水。

同時(shí)，新疆還要求城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭達(dá)到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額均不低于5萬元。

此外，《要點(diǎn)》提出新疆職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已實(shí)現(xiàn)75%、60%以上的統(tǒng)籌地區(qū)，還要根據(jù)基金收支衡情況，報(bào)銷比例逐步有所提高;門診特殊慢性病年度支付額度要按病種、病程、年齡做適當(dāng)調(diào)整，報(bào)銷的比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級進(jìn)行調(diào)整。拉開三級、二級、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔次，住院和門診報(bào)銷比例加大向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，鼓勵(lì)參保人員首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

今年，新疆職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到583萬人，即參保率均提高到90%以上。截止2010年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)565萬人。

6月底前新疆普建居民門診統(tǒng)籌

2011年，新疆全面啟動(dòng)居民門診統(tǒng)籌，目前尚未開展居民門診統(tǒng)籌的地區(qū)要按要求在6月底之前建立居民門診統(tǒng)籌，已建立一定意義上門診統(tǒng)籌的其它地州市要進(jìn)一步完善資金和支付結(jié)構(gòu)，調(diào)整適用范圍，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌實(shí)施范圍，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和收取的一般診療費(fèi)按規(guī)定納入支付范圍。醫(yī)�；�金結(jié)余狀況較好的統(tǒng)籌地區(qū)，要積極探索完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。

據(jù)介紹，烏魯木齊市已實(shí)行門診統(tǒng)籌，首診在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、符合醫(yī)保三大目錄的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷40%，年度最高支付限額為80元錢。

生育險(xiǎn)今年全部實(shí)現(xiàn)持卡即時(shí)結(jié)算

《要點(diǎn)》還規(guī)定，我區(qū)也將依據(jù)生育保險(xiǎn)基金結(jié)余現(xiàn)狀，繼續(xù)做好生育保險(xiǎn)政策調(diào)整和待遇落實(shí)工作，進(jìn)一步提升生育保險(xiǎn)服務(wù)水，2011年全部實(shí)現(xiàn)持卡即時(shí)結(jié)算。目前，烏魯木齊市已實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)持卡即時(shí)結(jié)算，參保生育保險(xiǎn)的人員只要先到社區(qū)激活社�？�，做產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育手術(shù)、生育都可即時(shí)刷卡就醫(yī)。

探索兒童白血病等醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

《要點(diǎn)》還指出：我區(qū)將探索兒童白血病、先天性心臟病在基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)了解，去年，衛(wèi)生部在農(nóng)村開展了兒童白血病和先天性心臟病保障，新農(nóng)合報(bào)銷的比例達(dá)到了70%。日，自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)文件稱，全面開展農(nóng)牧區(qū)兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病醫(yī)療保障的試點(diǎn)工作，并逐步擴(kuò)展大病醫(yī)療救助保障病種范圍。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店網(wǎng)上適時(shí)監(jiān)控

強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店動(dòng)態(tài)管理，建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)誠信等級評價(jià)制度，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的服務(wù)行為。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立與完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保數(shù)據(jù)即時(shí)結(jié)算監(jiān)控的網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上適時(shí)監(jiān)控，依法加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和欺詐騙保行為的處罰力度。

自治區(qū)若出現(xiàn)H7N9禽流感患者，因治療需要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)藥報(bào)銷可按當(dāng)?shù)匾?guī)定適當(dāng)提高支付比例。

4月26日，記者從自治區(qū)人力資源和社會保障廳獲悉，自治區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)人感染病例，但為提前做好疫情防控，自治區(qū)于日前建立了廳際聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。

有病例出現(xiàn)，各地人社部門可根據(jù)實(shí)際情況和救治需要特事特辦，在入院標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇等方面適當(dāng)放寬條件;轉(zhuǎn)診的，報(bào)銷時(shí)可執(zhí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例或按當(dāng)?shù)匾?guī)定適當(dāng)提高;對參�；颊咧委熎陂g，確需使用的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄范圍的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，各地可參考國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會組織人感染H7N9禽流感臨床專家組制定的《人感染H7N9禽流感診療方案》，根據(jù)急救、搶救需要予以放寬。

一、新疆農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與問題分析

(一)相關(guān)概念的界定

1.社會醫(yī)療保險(xiǎn)的含義及其與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別

社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人自愿參加。是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別體現(xiàn)為：

首先，兩者屬性不同。而社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家根據(jù)憲法規(guī)定具有強(qiáng)制性的作為一種社會福利事業(yè)的非營利性社會保障制度;商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段經(jīng)營的一種險(xiǎn)種，由個(gè)人自愿參保，保險(xiǎn)公司是以盈利為主要目的。

其次，兩者保險(xiǎn)對象和作用不同。社會保險(xiǎn)是以勞動(dòng)者為保險(xiǎn)對象，當(dāng)勞動(dòng)者有醫(yī)療支出時(shí)由社會保險(xiǎn)部門或其委托單位給予基本補(bǔ)償，有利于維護(hù)社會公，實(shí)際上也是國民收入再分配的一個(gè)方面;商業(yè)保險(xiǎn)是以自然人為保險(xiǎn)對象，作用在于投保人發(fā)生意外時(shí)可以獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和減輕損失，而不是為了保障被保險(xiǎn)人的基本生活，也不具有維護(hù)社會公的作用。

最后，兩者權(quán)利與義務(wù)對等關(guān)系不同。社會醫(yī)療保險(xiǎn)建立在勞動(dòng)關(guān)系上，只要履行為社會勞動(dòng)的義務(wù)就有權(quán)利享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)，權(quán)利與義務(wù)關(guān)系并不對等;商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是建立在合同基礎(chǔ)上，并且多投多保，少投少保，不投不保。

2.農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的含義及其與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織，引導(dǎo)，支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人，集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)，集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，具有強(qiáng)制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別體現(xiàn)為：首先，兩者保險(xiǎn)對象不同。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)是面對有農(nóng)村戶口的居民;城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)是面對有城市戶口的居民。其次，兩者繳費(fèi)金額不同。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)相對于城市來說繳費(fèi)金額較低，且農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)是由個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助共同籌集資金;城鎮(zhèn)則是由個(gè)人和單位或者個(gè)人和政府共同繳費(fèi)。最后，兩者享受待遇不同。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)由于繳費(fèi)金額較低所以享受的醫(yī)療待遇和報(bào)銷金額也低于城市�？偟膩碚f由于我國農(nóng)村人口所占的大比例農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)具有廣覆性，低標(biāo)準(zhǔn)和高效率的特征。

(二)新疆農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

1.新疆新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得的成效

新疆維吾爾自治區(qū)地處祖國西北邊陲，是一個(gè)多民族聚居的地區(qū)，共有47個(gè)民族成分，常住民族有13個(gè)。全區(qū)現(xiàn)有14個(gè)地、州、市，98個(gè)縣(市、區(qū))2009年底總?cè)丝诠?158.63萬，其中農(nóng)村人口1286.16萬，占全區(qū)總?cè)丝诘?0.6%。自2003年，新疆啟動(dòng)了新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，之后經(jīng)歷了試點(diǎn)擴(kuò)面，全面推進(jìn)和全面建立三個(gè)重要階段。目前新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療已在全區(qū)農(nóng)牧區(qū)全面實(shí)行并取得以下成效。

首先，新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療政策得到了落實(shí)。通過推行新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的一系列政策得到了貫徹落實(shí)，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)得到了補(bǔ)充和加強(qiáng)，農(nóng)村衛(wèi)生改革和發(fā)展進(jìn)一步深化。

其次，新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療試點(diǎn)給廣大農(nóng)牧民帶來了實(shí)惠。已開展新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的53個(gè)試點(diǎn)縣(市)占全疆總縣(市、區(qū))數(shù)的53.5%;覆蓋農(nóng)牧業(yè)人口630.5萬人，占全區(qū)農(nóng)村人口總數(shù)的49.5%;在53個(gè)縣(市)中，參合農(nóng)牧民542.8萬人，農(nóng)牧民參合率達(dá)到86.1%。截止目前為止，全區(qū)已有96.03萬人次得到了合作醫(yī)療補(bǔ)償，補(bǔ)償基金比例占總基金的59.4%，補(bǔ)償受益率達(dá)75.6%，廣大農(nóng)牧民對新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度的滿意率達(dá)到90%以上。

2.新疆新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

(1)籌資難度大。雖然大多數(shù)農(nóng)牧民可以從新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療中獲益，但由于新疆農(nóng)村本身的低經(jīng)濟(jì)發(fā)展水，特別是農(nóng)村低收入家庭醫(yī)療消費(fèi)的理念尚未建立，部分農(nóng)民社會醫(yī)療保障知識不強(qiáng)，害怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不衡。

(2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件差，醫(yī)療服務(wù)水和質(zhì)量亟待提高。新疆農(nóng)村的大本分衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備空缺，醫(yī)療收入水低無資金積累;高層次的衛(wèi)生技術(shù)人員不愿意來到農(nóng)村。這些都與“大病不出縣，小病不出村”的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。

(3)農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療總體水不高，保障程度低。不少地方合作醫(yī)療制度起付線過高，封頂線較低，補(bǔ)償比例確定不十分合理，對真正遇到困難的群眾幫助不大。難以從根本上解決農(nóng)牧民因病致貧、因病返貧的問題。

(4)門診報(bào)銷漏洞較多。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生開“人情方”，在農(nóng)村，拿著別人的就診卡冒名頂替去看病開藥的大有人在。同時(shí)，部分農(nóng)民鉆門診報(bào)銷政策的“空子”，在政策的“空子”內(nèi)無病亂開藥的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。

(5)管理手段落后，信息化建設(shè)迫在眉睫。面對龐大的參合群體，手工登記和落后的管理方式嚴(yán)重制約著工作質(zhì)量和效率，迫切需要輔助于現(xiàn)代化的管理手段和方式。

新疆農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的諸多問題歸根究底都是因?yàn)橘Y金的匱乏。如何解決這一難題，最終實(shí)現(xiàn)政策的目標(biāo)。解決手段之一也是最直接有效的就是提高政府供給水。

二、新疆農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)政府供給的理論及現(xiàn)實(shí)依據(jù)?

(一)新疆農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)政府供給的理論依據(jù)

1.公共產(chǎn)品的含義

1954年，薩繆爾森在經(jīng)典文獻(xiàn)《公共支出的純理論》中給出公共產(chǎn)品的經(jīng)典定義：公共產(chǎn)品是這樣一種物品，“每個(gè)人對這種物品的消費(fèi)都不需要從他人對它的消費(fèi)中扣除”。從公共產(chǎn)品的性質(zhì)看：非競爭性即對于任何給定的公共產(chǎn)品的產(chǎn)出水，增加消費(fèi)者對該產(chǎn)品的消費(fèi)不會引起產(chǎn)品成本的增加;非排他性即個(gè)人消費(fèi)某種產(chǎn)品時(shí)，不能排除他人也消費(fèi)這種產(chǎn)品。從公共產(chǎn)品的生產(chǎn)途徑看：它可以由公共部門生產(chǎn)及提供，也就是說以不收費(fèi)的方式來提供公共產(chǎn)品;由私人生產(chǎn)即由政府購入私人產(chǎn)品，然后向市場提供;混合生產(chǎn)，有些準(zhǔn)公共產(chǎn)品為了提高資源的使用效益，政府也會采取有消費(fèi)者通過付款才能獲得消費(fèi)權(quán)的行使。

2.新疆農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的公共產(chǎn)品性質(zhì)

新疆農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)也具有公共產(chǎn)品的非競爭性和非排他性特征。其非競爭性表現(xiàn)為：第一，農(nóng)村居民個(gè)人對于醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)不會影響到他人，也不會對他人的利益造成損害，所以說所有農(nóng)民具有等的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利;第二，農(nóng)村居民對于醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)在理論上是有擁擠性的，但是可以通過技術(shù)性和策略性的途徑加以解決。這種擁擠性只有可能是在一些突發(fā)狀況或急性傳染病是才會出現(xiàn)，所以這只是小概率事件，可以通過政府的應(yīng)急措施來解決。其非排他性表現(xiàn)為：第一，社會醫(yī)療保險(xiǎn)在理論上是只要是社會成員就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)，幫助自己分擔(dān)費(fèi)用;第二，盡管社會醫(yī)療保險(xiǎn)在技術(shù)上可能有排他性，但對整個(gè)社會成員的生命來說，是不具有技術(shù)排他性的;第三，針對新疆農(nóng)村地區(qū)，作為國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后的地方，這里的農(nóng)民也應(yīng)該享受醫(yī)療保險(xiǎn)，著也體現(xiàn)了社會公的理念。這就是醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共產(chǎn)品所有的特征。

(二)新疆農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)政府供給的現(xiàn)實(shí)依據(jù)

1.公共產(chǎn)品投入的體制性缺陷

長期以來，我國實(shí)行的都是“城鄉(xiāng)分治”的管理制度，城市主要由政府管理及供給公共產(chǎn)品，而農(nóng)村則是實(shí)行“自給自足”的供給制度。

2.資金匱乏，國家投入不足

由于新疆地域廣闊、自然條件惡劣、綠洲經(jīng)濟(jì)分散的特點(diǎn)，新疆的各項(xiàng)公共產(chǎn)品成本高、總量大，及其有限的資金只能解決燃眉之急。

3.地方財(cái)政困難，配套資金難以落實(shí)