為進一步鞏固完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，努力實現“保覆蓋、保安全、保效益、保持續”目標，根據省衛生和計劃生育委員會、財政廳《關于規范新農合部分重大疾病按病種付費的實施意見（試行）》(湘衛合管發〔2015〕2號)、《關于做好新型農村合作醫療工作的通知》（湘衛合管發〔2015〕3號）等文件精神，結合婁底市實際情況，現就調整完善我市新農合政策通知如下，請各地認真遵照執行。

一、提高籌資和保障水

，各級財政對新農合的人均補助標準在的基礎上提高60元，達到380元。我市農民個人繳費標準在的基礎上增加30元/人，為90元/人。，農民個人繳費標準要在的基礎上提高30元，達到人均不低于120元。各地要強化政府籌資的主體責任，進一步加大宣傳籌資力度，全市參合率要達到98%以上。同時要做好財政配套增資準備工作，保證各級政府配套及時足額到位。各地要合理調整新農合統籌補償方案，將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%。

二、規范基金分配和管理

各統籌地區要規范基金的使用分配,在保證新農合風險基金的基礎上，住院統籌基金可按年度籌資基金80%左右的比例進行分配；門診統籌基金可按年度籌資基金20%左右的比例進行分配，在滿足普通門診和特慢病門診基本需求的前提下，可探索設立個人賬戶基金，個人賬戶資金可以跨年度累積，嚴禁套現，嚴禁以任何形式抵扣下年度個人參合自繳資金。要加強大病篩查基金的管理，做到專款專用，篩前有計劃方案，篩時有詳細記錄，篩后有評估總結。嚴禁將與新農合不相關的項目納入補助范圍，嚴禁新農合基金跨區跨行存儲，嚴禁可能影響支付的大額定期存儲。

三、調整和優化補償政策

各地要圍繞保障基金安全和提高基金補償效益兩個重點做好今年的基金測算和補償政策調整工作。為確保各地基金安全，原則上，省、市、縣、鄉四級醫療機構住院基金測算比例控制在上年度的實際水。要重點結合上年度轄區內病人和基金的流向，測算后設定轄區內新農合定點醫療機構住院起付線，引導參合群眾合理就醫。原則上省、市、縣三級新農合定點醫院起付線可按上年度人均住院費用的10-20%來確定，鄉鎮衛生院住院起付線要在200元以上，住院報銷比例不低于上年度報銷比例水。全市住院補償封頂線統一從原來的12萬元提高至15萬元（大病保障政策有規定的除外）。各級醫療機構補償政策具體規定如下：

（一）省級定點醫療機構

省級定點醫療機構補償政策按省衛計委和省財政廳的文件精神執行。

（二）市級定點醫療機構

住院補償起付線和補償比例仍按標準保持不變，即市中心醫院的住院補償起付線為1100元，其它市級定點醫療機構的住院起付線為600元，普通住院的補償比例為60%（婁星區、市經開區在市中心醫院為50%）執行。

（三）縣、鄉級定點醫療機構

各統籌地區可根據當地定點醫療機構的實際情況及基金使用情況，按省里原則自行合理確定轄區內定點醫療機構的住院補償起付線及補償比例。縣級新農合補償政策要報市級衛生計生行政部門和財政部門審核備案。

（四）非定點醫療機構

非定點醫療機構的住院補償起付線以1000?1500元、補償比例以35%（一級醫院可酌情考慮為45%）為宜，具體由各統籌地區自行確定。

（五）其它規定

1、市、縣級定點醫療機構的補償范圍統一按省級定點醫療機構執行

按照湖南省新型農村合作醫療協調領導小組《關于規范和做好新農合省級定點醫療機構住院補償政策工作的通知》（湘合醫組字〔2012〕2號）規定，市、縣級定點醫療機構參照省級定點醫療機構統一將《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2010年版）》（湘衛合醫發〔2010〕1號）、《國家基本藥物目錄》（2012年版）（衛生部令第93號）目錄外、且屬全省統一招標采購中標范圍或經有關部門批準同意的醫院制劑的藥品費用，按30%補償。補償范圍今后全部按省級定點醫療機構標準執行，不再另行發文。

2、扶持中醫藥和民族醫藥事業發展

將治療性的中醫藥適宜技術（如針灸、理療、拔罐、推拿、中藥封包治療）項目納入新農合補償范圍，中醫藥和民族醫藥診療費用補償比例可在相應比例上再提高5個百分點。同時要嚴格把握治療指征，加強中醫藥診療資質管理及監督力度，禁止將不規范的理療項目以中醫藥適宜技術為幌子濫用。鼓勵使用本地優質產品。

3、實行住院費用保底補償政策

對于醫療費用達到1萬元以上的，定點醫療機構的保底實際補償比例為30%，非定點醫療機構的保底實際補償比例為20%。

4、調整孕產婦縣鄉住院基本醫療全免政策

實行孕產婦住院分娩定額補償，剖宮產定額補償1350元，產定額補償700元，病理產科參照同級醫院普通住院補償政策執行。

5、規范農村五保戶縣鄉住院基本醫療費用全免政策

各地農村五保戶因病住院要按照屬地管理的原則嚴格實行鄉鎮衛生院首診制，探索實行按人頭付費和總額付費政策，從源頭上控制過度醫療及基金浪費。

6、其它

鄉村醫生一般診療費新農合補助標準提高到5元/人。將符合條件的非公立醫療機構、養老機構內設醫療機構和村衛生室納入新農合定點范圍，滿足參合群眾多樣化就醫。

四、認真落實大病救治政策

按照《關于規范新農合部分重大疾病按病種付費的實施意見（試行）》(湘衛合管發〔2015〕2號)所規定的大病救治范圍落實補償標準。對于市、縣級大病救治定點醫院的費用定額標準及補償標準統一規定如下：執行一類收費標準的定點醫院按省級醫院費用定額標準的90%執行，執行二類收費標準的定點醫院按省級醫院費用定額標準的85%執行；補償標準統一按省級定點醫院的補償規定執行。其它如救治補償條件，醫院救治定點，申報、轉診和結算，組織監管等全部按湘衛合管發〔2015〕2號文件執行。

五、積極推行大病保險

積極穩妥推開利用新農合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。大病保險的兌付要在新農合規定的基本醫療補償政策的基礎上，擴大藥物目錄和診療項目的報銷范圍，提高高費用段的實際報銷比例，切實減輕群眾就醫負擔。底前，要建立健全招標機制，委托有資質的商業保險機構承辦大病保險。要根據新農合基金規模、基本醫保保障范圍與保障水、高額醫療費用人群分布等影響因素，科學調整大病保險籌資標準，原則上，各地大病保險籌資標準應控制在當年度籌資基金的5%左右。健全以保障水和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價機制，激勵商業保險機構發揮專業優勢，規范經辦服務行為。有條件的地方可將新農合意外傷害、域外就醫等新農合基本醫療保障經辦服務工作參照大病保險相關政策委托商業保險公司一并負責，實現“一站式”管理。

六、通過支付方式改革加快推進分級診療

全面、系統推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。積極推行按病種付費方式，將病種范圍擴大到30-50種并覆蓋全部定點醫療機構，有條件的地方還可適當增加病種范圍。完善相關配套政策措施，建立嚴格的考核評估和質量監督體系，防止定點醫療機構為降低成本而減少必需的醫療服務或降低服務質量。逐步探索以各級醫療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的地方要結合實際明確基層醫療衛生機構的診療病種范圍。對于基層醫療衛生機構可以診治的病種，上轉不予報銷或大幅降低報銷比例；基層醫療衛生機構診治能力不足的病種，依據相關規定向上級醫療機構轉診的，按規定比例報銷。

七、加強基金監管

財政和衛生計生部門要強化新農合基金的監督管理，創新審核、審查、巡查相結合的監管機制，創新上下聯動、部門聯合、異地交叉、預警監測等監管方式方法，加大新農合基金核查力度。要強化部門聯動，主動加強和當地紀檢、監察、公安、審計等部門的聯合行動，形成監管合力。要嚴格醫療機構定點資質、醫療服務協議和考核考評管理，建立醫療機構定點資質退出動態機制，考核考評結果要與新農合資金結算直接掛鉤，并定期向社會公布。要嚴格新農合基金預、決算制度，確保基金既不過度結余，也不超支。各地財政部門要加大對新農合工作的保障力度，確保開展新農合工作必要的工作經費，促進新農合各項工作順利開展。

探索建立定點醫療機構信用等級管理制度。建立以即時結報、服務協議、核查考核、病人滿意度等為主要指標的定點醫療機構信用評估體系，對定點醫療機構進行信用等級分級，對信用等級較高的醫療機構給予傾斜政策，對信用等級較低的醫療機構可采取降低報銷比例、暫停或取消即時結報服務或定點資格等措施進行嚴格管控。將考核從定點醫院延伸到個人，并將醫生在參合群眾醫療服務過程中出現的違紀違規行為納入醫生個人定期考核記錄，視情節暫停或取消其新農合處方資格，直至暫停或取消其醫師執業注冊資格。

嚴厲打擊新農合違規違法行為。各地要廣泛宣傳全國人民代表大會常務委員會《關于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》，依法加大懲處力度。對貪污、擠占、挪用、騙取新農合基金等違規違法行為實行“零容忍”，發現一起，查實一起，打擊一起，決不姑息。

八、加強經辦服務能力建設

各地衛生行政部門要按照湖南省人民政府辦公廳《關于印發湖南省衛生和計劃生育委員會主要職責內設機構和人員編制規定的通知》（湘政辦發〔2014〕90號）衛生計生行政部門管理新農合的職責職能要求，在機構改革中，要確保各地新農合機構不變、人員不少、積極性不減。要加大學習培訓力度，保質保量完成省里安排的專項資金培訓項目，切實提高經辦人員的業務素質和服務能力。要加強新農合信息化建設，積極推進具有健康信息、看病就醫、新農合繳費、醫療費用即時結報、存款取款等一體的新農合“一卡通”，利用一卡通杜絕假信息和假發票騙取套取新農合基金的行為。要全面推進省市級即時結算。省級即時結算要依靠省級臺穩步提高結報率，患者回區縣補償只能通過省級臺數據下傳進行補償，不能另搞一套，以減少報人情帳和最大限度減少推諉扯皮；市級即時結報要在總結漣源、雙峰的成功經驗上，加大即時結報工作力度，其它統籌地區要加快與各市級定點醫療機構進行網絡對接，在今年全面開展即時結報，以方便群眾報銷。