仙桃市新型農村合作醫(yī)療制度實施辦法

第一章　總　則

第一條　為了認真貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《湖北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》、《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》和《湖北省農村醫(yī)療保障精準扶貧工作實施意見》，鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農合），逐步提高農民健康保障水，促進我市農村經濟發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　新農合是由政府組織、引導、支持，農民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條　新農合實行“市辦市管”的管理體制。堅持自愿參加、多方籌資，以收定支、保障適度，統(tǒng)籌兼顧、公開公、民主監(jiān)督和高效運轉的原則。

第四條　市衛(wèi)生和計劃生育委員會是我市新農合工作的主管部門。市新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱市合管辦）具體負責我市新農合組織實施和日常管理工作。各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（以下簡稱鎮(zhèn)辦）具體承擔新農合的組織、籌資和宣傳工作。村民委員會協(xié)助各鎮(zhèn)辦做好新農合工作。

市發(fā)改委、財政、民政、宣傳、教育、審計、監(jiān)察、物價、統(tǒng)計、食品藥品監(jiān)督、保險及金融等部門依據各自的職責，共同做好有關工作。

第二章　參合登記繳費

第五條　堅持以家庭為單位自愿參加的原則，農村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農合，進城務工的農民及非從業(yè)隨遷家屬、進城就讀農村學生可以自愿選擇參加新農合或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，但不得重復參加、重復享受待遇。

第六條　農民參加新農合，以家庭為單位持居民戶口簿到所在鎮(zhèn)辦財政所繳納參合費用，憑繳費收據到鎮(zhèn)辦合管站注冊、登記；參合農民憑二代居民身份證享受新農合待遇。

農民參加新農合，可以委托村民委員會代為辦理。

第七條　每年12月31日為農民參加下年度新農合的截止日期，自下年度1月1日起享受新農合醫(yī)療待遇。外出務工農民參加新農合，個人參合繳費時間可延長至參合年度2月底，自3月1日起享受新農合醫(yī)療待遇。

第八條　參合農民因戶口遷移離開本市或死亡的，其所在村村民委員會應在30日內報告當地合管站，鎮(zhèn)辦合管站應在接到報告之日起7日內到市合管辦辦理遷移或注銷手續(xù)。

第九條　參合農民享有下列權利：

（一）按照規(guī)定享受醫(yī)藥費用補償；

（二）查詢、核對自己繳費以及獲得補償情況；

（三）了解新農合基金的籌集與使用情況；

（四）參與新農合監(jiān)督管理；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他權利。

第十條　參合農民履行下列義務：

（一）以戶為單位按時足額繳納個人費用；

（二）遵守新農合政策規(guī)定和規(guī)章制度；

（三）在就醫(yī)和獲得醫(yī)藥費用補償時如實提供個人相關資料和信息；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他義務。

第三章　基金籌集及管理

第十一條　新農合基金的籌集主要由農民個人繳納、地方財政補助、中央財政轉移支付三部分構成,有條件的鎮(zhèn)辦及村集體可另行給予資金扶持。年度籌集標準由市政府根據上級有關政策、結合我市新農合工作實際適時進行調整確定，并向社會公布。

第十二條　對計劃生育特殊困難家庭中經核定的夫妻及其傷殘子女和貧困戶、特困供養(yǎng)人員參合個人繳費部分由市財政全額資助，最低生活保障家庭成員給予定額資助，具體資助辦法由市政府制定。

第十三條　新農合基金實行全市統(tǒng)籌、專戶管理、封閉運行、�？顚Ｓ谩�

第十四條　市合管辦按照“以收定支、收支衡、適度調整、略有節(jié)余”的原則，編制新農合基金年度預決算，報省級主管部門和市政府審批。

第十五條　新農合基金分為門診基金、大病統(tǒng)籌基金、意外傷基金、大病保險基金和風險基金五部分。門診基金用于門診醫(yī)療費用補償和門診重癥病人醫(yī)療費用補償及一般診療費的支付；大病統(tǒng)籌基金用于住院統(tǒng)籌補償及分娩補償；意外傷基金用于意外傷補償；大病保險基金用于向商業(yè)保險機構為所有參合農民購買大病保險；風險基金用于大病統(tǒng)籌補償異常增長及應急情況處理，參合農民不承擔基金透支風險。

第十六條　新農合的會計核算年度為每年1月1日至12月31日。

第四章　新農合醫(yī)療待遇

第十七條　參合患者在全市所有鎮(zhèn)、村兩級基層定點醫(yī)療機構門診治療時，憑身份證可從門診基金中獲取補償。以家庭為單位補償額度人120元以內門診統(tǒng)籌補償率為100％，超過人120元額度后的門診統(tǒng)籌補償率為50％；村衛(wèi)生室每人每次就醫(yī)補償限額7元、鎮(zhèn)級醫(yī)療機構（含衛(wèi)生院、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）限額15元。

在基層醫(yī)療機構推行門診補償費用直接劃轉至參合農民個人銀行賬戶（居民健康卡）中的方式，堵塞門診基金管理的漏洞。

參合農民每人每年累計門診統(tǒng)籌補償封頂線為500元，醫(yī)療保障扶貧對象每人每年累計門診統(tǒng)籌補償封頂線為800元。

第十八條　實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構對參合患者收取一般診療費，新農合支付部分計入參合患者門診補償封頂線。衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心）每人次收取一般診療費10元，參合患者自付3元，新農合基金補償7元；村衛(wèi)生室每人次收取一般診療費5元，參合患者自付1元，新農合基金補償4元；參合患者每人每天（含一個療程）只能獲得一次補償。參合患者在鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生室就診的，享受衛(wèi)生院門診補償標準。

第十九條　參合患者因患以下35種需要門診繼續(xù)治療的重癥疾病，門診重癥統(tǒng)籌補償率為75%，各病種年度補償限額標準如下：

（一）腦血管意外后遺癥、結核病、面神經麻痹、支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肌無力、退行性骨關節(jié)病、帕金森病等8種疾病每年補償額度800元；

（二）重性精神病、腰椎間盤疾患、帕金森綜合癥、糖尿病合并癥、慢性腎炎、慢性肝炎、類風濕性關節(jié)炎、慢性腎功能衰竭、肝硬化腹水、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性骨髓炎、慢性心力衰竭、風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性肺源性心臟病等16種疾病每年補償額度1200元；

（三）強直性脊柱炎、艾滋病、惡性腫瘤、器官移植、心臟置換瓣膜（或血管支架植入）術后、血友病、白血病、再生障礙性貧血、地中海貧血、顱內占位性病變和腦癱等11種疾病每年補償額度2000元。

患者憑身份證、二級或以上醫(yī)院出具的診斷證明、各種輔助檢查報告單及兩年個人病史資料到參合所在地合管站申請門診重癥統(tǒng)籌補償，鎮(zhèn)辦合管站審核認定后報市合管辦備案。

在現(xiàn)有基本藥物品種的基礎上，將二級以上醫(yī)療機構治療門診重癥藥品品種下沉到基層醫(yī)療機構，方便群眾就就醫(yī)和取藥，具體藥品品種由市衛(wèi)生計生委確定。

醫(yī)療保障扶貧對象門診重癥每月和年度封頂補償額度翻倍；門診重癥疾病補償實施細則由市合管辦另行制定。

第二十條　參合農民住院合規(guī)醫(yī)療費用起付標準以下的由個人支付，一年內因同種疾病在同級醫(yī)療機構多次住院治療只設一次起付線。起付標準以上的由新農合基金按下列標準給予補償：

（一）市內鎮(zhèn)級醫(yī)療機構的起付標準為100元。超過起付標準的醫(yī)療費用，按90%的比例給予補償；

（二）市內二級及市直其他未定級醫(yī)療機構的起付標準為500元。超過起付標準的醫(yī)療費用，按70%的比例給予補償；

（三）市內三級醫(yī)療機構的起付標準為800元，超過起付標準的醫(yī)療費用，按65%的比例給予補償；

（四）市外醫(yī)療機構的起付標準為2000元。省級定點醫(yī)療機構超過起付標準的醫(yī)療費用實行分段補償，2000元以上5000元（含）以下部分、按50%的比例給予補償，5000元以上20000元（含）以下部分、按55%的比例給予補償，20000元以上部分、按65%的比例給予補償；非定點的非營利性醫(yī)療機構，按40%的比例給予補償；年內第一次未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)及在其他醫(yī)療機構住院的，其合規(guī)費用折半計入補償范圍、按50%的比例給予補償，第二次及以后未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)及在其他醫(yī)療機構住院的不予補償。

政策內兩女戶絕育家庭在定點醫(yī)院住院提高10%給予補償。

醫(yī)療保障扶貧對象經鎮(zhèn)級轉診到市級醫(yī)療機構住院提高10個百分點給予補償，經批準轉診到省級定點醫(yī)療機構住院提高5個百分點給予補償。

治療過程中使用中醫(yī)藥及其適宜技術的，在上述規(guī)定補償率基礎上提高5個百分點給予補償。

因見義勇為等公益任務而負傷住院，按上述住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供市政府出具的情節(jié)證據。

參合農民年度個人累計住院補償限額為10萬元。

第二十一條　下列對象住院治療不設起付線：

（一）經等級較高的醫(yī)院轉入等級較低的醫(yī)院繼續(xù)住院治療同種疾病的，等級較低的醫(yī)院在核定住院補償額度時不設起付線；

（二）醫(yī)療保障扶貧對象等弱勢群體住院補償不設起付線。

第二十二條　鼓勵定點醫(yī)療機構開設日間病房，門診手術在向新農合經辦機構申請后，患者可享受該醫(yī)療機構住院補償政策。

第二十三條　晚期血吸蟲病病人的住院醫(yī)療費用，超過政府專項補助之外的部分納入住院補償。

第二十四條　補償范圍內的意外傷害病人，住院醫(yī)療費用補償限額為4000元。從新農合基金中按參合人均13.5元費用包干，委托商業(yè)保險公司承辦，保險公司自付盈虧；意外傷補償實施細則由市合管辦與保險公司另行制定。

第二十五條　因分娩住院的參合農民每例按300元實行定額補償。在市內定點醫(yī)療機構住院分娩的，到該醫(yī)療機構領取補償。在市外醫(yī)療機構住院分娩的，憑身份證、醫(yī)療費用票據、出院證和嬰兒出生醫(yī)學證明，到市合管辦直接領取補償，或由鎮(zhèn)辦合管站報市合管辦審批后發(fā)放。

已享受病理產科住院補償的患者不再發(fā)放住院分娩定額補償。

第二十六條　新農合住院醫(yī)療費用實行保底補償。參合農民在市內鎮(zhèn)級醫(yī)院住院，實得補償率不得低于85%（扣除起付線、大額材料費、血液及血液制品后的補償率，下同）；在市內二級及市直其他未定級醫(yī)療機構住院，實得補償率不得低于60%；在市內三級醫(yī)院住院實得補償率不得低于50%。如核定補償額度超過保底補償率，按實際補償額度支付；如核定補償額度達不到保底補償率，不足部分由就診醫(yī)院或接診醫(yī)生承擔，新農合基金不予支付。

第二十七條　兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂等22種重大疾病，其住院補償率不低于70％，醫(yī)療保障扶貧對象住院補償率不低于80％；具體實施細則由市合管辦另行制定。

第二十八條　新農合按門診重癥和住院補償后，參合農民年內個人累計自負合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標準12000元以上部分納入大病保險保障范圍，12000元以上至3萬元（含）部分賠付55%，3萬元以上至10萬元（含）部分賠付65%，10萬元以上部分賠付75%；醫(yī)療保障扶貧對象起付標準降低至8000元，賠付比例提高5個百分點。具體操作辦法按《仙桃市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》執(zhí)行。

第二十九條　參合農民在市內定點醫(yī)療機構住院，入院時須持身份證（尚未取得身份證的未成年人就醫(yī)時應出示其父親或母親的身份證和戶口簿）辦理驗證、登記等相關手續(xù)，并將治療情況及時錄入新農合信息管理系統(tǒng)，參合農民出院時一次性結算補償費用，其新農合基金補償部分由接診醫(yī)療機構暫時墊付。

定點醫(yī)療機構為參合農民墊付的補償款，由市、鎮(zhèn)辦合作醫(yī)療管理機構審核后，每月核撥一次。市合管辦向定點醫(yī)療機構提供一個季度的預付金。

第三十條　參合農民因病情需要轉市外住院治療的，應到市合管辦或參合所在地合管站辦理審批手續(xù)。急診病人可以先轉診，但應在入院5日內、出院前補辦轉診手續(xù)。參合農民外出務工期間需住院治療的，應在二級以上非營利性醫(yī)療機構就診，并在入院5日內、出院前向市合管辦或參合所在地合管站報告。

第三十一條　參合患者經市合管辦批準轉到市外住院治療或在市外務工、暫住時因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在下一年度3月份以前，由患者憑就治醫(yī)療機構的住院病歷復印件、醫(yī)療費用總清單、正規(guī)票據和身份證（外出務工住院者由村衛(wèi)生室出具證明）到市合管辦直接領取補償，或由鎮(zhèn)辦合管站報市合管辦審批后發(fā)放。

第三十二條　推行建立分級診療制度，對于市級醫(yī)療機構收治鎮(zhèn)級醫(yī)療機構病種目錄內的患者比例予以限制，對不符合轉診規(guī)定越級住院治療的降低補償，具體操作辦法由市衛(wèi)生計生委另行制定。

第三十三條　鼓勵家長為預期在當年度出生的子女提前繳納參合資金，新生兒享受與一般參合人員相同的醫(yī)療費用補償政策。錯過繳費時限出生的新生兒隨已參合的父（母）親，自出生之日起納入當年度新農合補償范圍，補償費用納入父（母）親當年度住院補償封頂線合并計算。

第三十四條　下列費用新農合基金限額補償：

（一）床位費（除層流病房、監(jiān)護室外）每日40元（含）以下部分據實計入補償范圍，每日40元以上部分全部自費。

（二）單項大型檢查項目400元（含）以下部分據實計入補償范圍，超過400元部分減半計入補償范圍。

（三）單個植入機體大型材料5000元以下部分據實計入補償范圍，超過5000元低于30000元部分按30%比例計入補償范圍，超過30000元部分全部自費。

第三十五條　下列費用新農合基金不予補償：

（一）醫(yī)療服務項目類：

院外會診費、病歷工本費、打印費等；

出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護理及單間病床費等特殊醫(yī)療服務費。

（二）非疾病治療項目類：

各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

各種減肥、增胖、增高項目；

各種預防、保健性的診療項目；

計劃生育相關手術項目；

各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、健康教育等費用。

（三）診療設備及醫(yī)用材料類：

各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費。

（四）治療項目類：

各類器官或組織移植的器官源或組織源；

除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

各種性傳播疾病；

視眼矯正術；

氣功療法、音樂療法、營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；

斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺、工傷、職業(yè)病、交通事故等醫(yī)療費用，涉及第三者責任承擔的醫(yī)療費用；

應由公共衛(wèi)生項目負擔和國家、省已有補助政策的疾病救治費用；

醫(yī)藥費用中已經由醫(yī)療機構減免的部分；

經鑒定屬醫(yī)療事故或已經產生醫(yī)療糾紛爭議尚未經過鑒定的醫(yī)療費用；

家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用。

（五）生活服務項目和服務設施類：

就（轉）診交通費、急救車費；

膳食費、空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費；

陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；

文娛活動費以及其他特殊需要生活服務費用。

（六）其他：

各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

血液和各種血漿制品；

各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

《仙桃市新農合基本用藥目錄》之外的藥品費用；

報診或辦理轉診時，新農合經辦機構不予認可的醫(yī)療機構或醫(yī)務人員接診發(fā)生的醫(yī)療費用；

無法抗拒的自然災害和重大疫情流行及違反其他有關規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用。

第五章　監(jiān)督管理

第三十六條　新農合定點醫(yī)療機構實行準入制。市合管辦對定點醫(yī)療機構實行資格確認，動態(tài)管理。經考核評審合格的，確定為定點醫(yī)療機構，并向社會公布。對嚴重違反新農合政策、社會評價度低的醫(yī)療機構，取消其定點資格。

第三十七條　實行定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理，將住院人次、病種結構、均住院日、例均費用、實際補償比等指標納入協(xié)議內容，與基金結算支付掛鉤，健全控費激勵約束機制。

第三十八條　實行新農合定點醫(yī)療機構分級管理，強化對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長。對信譽度高、考核評價好的定點醫(yī)療機構予以獎勵；對信譽度不高、考核評價一般的定點醫(yī)療機構，市合管辦在全市予以通報。

第三十九條　完善支付方式改革，全面、系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革�？茖W制定付費標準，建立總額預付談判協(xié)商機制，提高付費透明度，提高定點醫(yī)療機構自我控費意識。

第四十條市審計、財政部門每年對新農合基金的收支和管理情況進行審計，向社會公布審計結果。

第四十一條　市合管辦應定期向市新型農村合作醫(yī)療管理委員會和新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會報告新農合運行情況。

第四十二條　新農合定點醫(yī)療機構應公開《仙桃市新農合基本用藥目錄》、《仙桃市新農合服務項目結算標準》和《仙桃市新農合費用補償程序》，市、鎮(zhèn)辦、村和定點醫(yī)療機構每月公示醫(yī)療費用補助情況。

第四十三條　新農合經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由市新型農村合作醫(yī)療管理委員會或市政府相關部門責令改正。視其情節(jié)輕重，對其負責人、直接責任人分別給予行政處分，并追繳非法所得。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

（一）工作嚴重失職或違反財經紀律造成新農合基金損失的；

（二）貪污、截留、挪用新農合基金或索賄受賄、徇私舞弊的；

（三）擅自將不屬于新農合補償范圍的項目納入補償范圍的；

（四）擅自更改參合農民待遇的；

（五）服務態(tài)度惡劣、刁難參合農民的；

（六）不履行崗位職責、不及時為參合農民辦理相關手續(xù)的；

（七）其他違反新農合規(guī)定的。

第四十四條　新農合定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的，由市衛(wèi)生和計劃生育委員會或市合管辦視其情節(jié)輕重，分別給予警告、通報批評，限期改正，并追回經濟損失。拒不整改或整改無效的，取消其定點醫(yī)療機構資格。屬工作人員個人行為的，由市衛(wèi)生和計劃生育委員會依據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)予以處罰，直至吊銷其執(zhí)業(yè)資格：

（一）管理措施不到位，工作不力，影響新農合正常運行的；

（二）將未參合農民醫(yī)療費納入新農合基金支付的；

（三）違反新農合用藥規(guī)定，不按規(guī)定書寫病歷、治療經過與藥品使用不符，利用職權搭車開藥及串換藥品的；

（四）分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行國家物價政策的；

（五）違規(guī)截留病人，不及時轉診延誤病情的；

（六）將不符合入院指征的病人收入住院治療或故意延長病人住院時間的；

（七）虛掛住院病人，偽造病歷，套取新農合基金的；

（八）截留參合農民身份證以及為冒名頂替者提供方便的；

（九）其他違反新農合管理規(guī)定的。

第四十五條　參合農民有下列行為之一的，由市合管辦責令其退回已獲得的補償費用，并視其情節(jié)給予批評教育、暫停新農合待遇6個月等處理。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

（一）將本人身份證借給他人用于獲取新農合補償待遇的；

（二）涂改、虛開醫(yī)療費收據、病歷、處方，冒領新農合補償的；

（三）利用新農合補償購買藥品進行倒賣的；

（四）其他違反新農合管理規(guī)定的。

第六章　附　則

第四十六條　本辦法由市衛(wèi)生和計劃生育委員會負責解釋。

第四十七條　本辦法自1月1日起施行，有效期至2020年12月31日止，《仙桃市新型農村合作醫(yī)療制度實施辦法》（市人民政府令第50號）自本辦法實施之日起廢止。本辦法實施期間，國家法律法規(guī)和上級政策關于新型農村合作醫(yī)療制度有新規(guī)定的，從其規(guī)定。