補償方案指導意見

各縣(市)區衛生局，各市級新農合定點醫療機構：

根據《河南省衛生廳河南省財政廳河南省中醫管理局關于印發河南省新型農村合作醫療統籌補償方案(版)的通知》(豫衛農衛〔2013〕17號)和《河南省衛生和計劃生育委員會河南省

財政廳關于做好新型農村合作醫療工作的通知》(豫衛基層

[2014]4號)精神，為做好新型農村合作醫療工作，結合我市情況，現對三門峽市新型農村合作醫療(以下簡稱“新

農合”)統籌補償方案提出如下意見，請認真執行。

一、保持新農合政策的延續性和穩定性。除統籌地區內鄉級和縣級定點醫療機構住院起付線和補償比例外，其他均嚴格按照河南省新型農村合作醫療統籌補償方案(版)和新農合大病保險政策規定執行。

二、各統籌地區可根據本地經濟發展狀況、基金收支(含往年結余)狀況和醫療消費水，結合省版新農合統籌補償方案，合理確定度鄉級和縣級定點醫療機構住院起付線和補償比例。

三、合理分配和使用基金。各統籌地區要在預留人均20元作為度新農合大病保險基金的基礎上，原則上，門診統籌基金分配比例控制在基金總額的25～30%，大病統籌基分配比例控制在基金總額70～75%。年度內門診統籌基金(不含家庭賬戶資金部分)與大病統籌基金可調配使用。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額(含往年結余)的25%(含風險基金)。

四、繼續在鄉鎮衛生院和村衛生室開展門診統籌工作。參合農民個人繳費的90元全部記入個人家庭賬戶。原則上門診統籌基金分配97.5--117元(個人家庭帳戶90元、從統籌基金中人均安排7.5--27元)，門診統籌基金用于支付參合農民在鄉鎮衛生院、村衛生室門診就診時的醫療費用補償和一般診療費用。參合人員在鄉鎮衛生院、村衛生室門診就醫，首先在個人家庭帳戶中扣減，當年家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照規定的比例進行補償。鼓勵參合農民將個人家庭賬戶余額用于支付在鄉鎮衛生院住院的自付費用。

五、嚴格執行新農合定點醫療機構起付線、補償比例級別標準，參合農民在所屬跨縣“區域醫聯體”中下級醫療機構住院期間，到上級醫療機構檢查發生的費用原則上不能納入所住醫院醫療費用中按照本院新農合起付線、補償比例報銷。參合農民在縣域內醫聯體中的鄉鎮衛生院住院期間，到上級醫療機構機構檢查發生的費用，可按照一定比例(具體比例由各統籌地區合管辦確定)納入所住衛生院醫療費用中按照本院新農合起付線、補償比例報銷。參合人員因同一種疾病從縣級及以上醫療機構出院后，經統籌地區新農合經辦機構備案轉入鄉級定點醫療機構住院治療的，取消其在轉入醫療機構的起付線;區域醫聯體范圍內由三級醫療機構下轉至二級醫療機構住院治療的，按相關規定執行。

六、加強定點醫療機構監管，落實完善新農合患者住院病歷抽查審核制度，嚴格控制定點醫療機構主要指標。

(一)落實完善新農合患者住院病歷抽查審核制度。

1、對縣、鄉級即時結報定點醫療機構，縣級經辦機構對其在院病歷實行實時監控，對出院病歷抽查審核比例不低于20%。

2、對市級及以上定點醫療機構，一是由各統籌地區對即時結報

定點機構上個結算月即時結報病歷，按費用高低抽取不低于5%的病歷進行網上審核，并將審核情況登記上報。二是由同級新農合管理部門定期開展集中審核。

3、重點審核檢查、檢驗、耗材、用藥、收費的合理性，以及非正常轉診、目錄外檢查用藥、定額補償等告知簽字情況，對審核認定的違規問題費用，在下個結算月中予以扣除。

4、對違規扣款病歷逐級匯總上報，不再納入次均住院費用增長、目錄外占比控制范圍。

(二)嚴格控制定點醫療機構主要指標。

1、次均住院費增長幅度：市級醫療機構不得超過5%，縣級醫療機構不得超過8%，鄉級醫療機構不得超過10%。

2、目錄外藥品費用所占比例。省級醫療機構控制在5%以內，市級醫療機構控制在3%以內，縣、鄉級醫療機構不得使用目錄外藥品。對參合人員使用自費藥品時，應事先征得參合人員或其家屬簽字同意。

3、目錄外診療項目費用所占比例。市級醫療機構不得超過10%，縣級醫療機構不得超過5%，鄉級醫療機構不得使用目錄外診療項目。對參合人員使用目錄外診療項目時，應事先征得參合人員或其家屬簽字同意(目錄外診療項目指納入0報銷比例的項目)。

4、在同一統計時期內，定點醫療機構為參合人員提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型儀器檢查的陽性率應在70%以上。

5實際住院補償比例：縣級定點醫療機構不低于65%，市級(I類)定點醫療機構不低于55%，市級(Ⅱ類)定點醫療機構不低于50%,鄉級定點醫療機構不低于75%。

七、三門峽市市級新農合定點醫療機構級別分類為：市級I類即二級以下醫院(含二級)：三門峽市中醫院、三門峽市第三人民醫院、三門峽市直機關醫院、三門峽市精神衛生中心(三門峽市康復醫院)、義馬煤業(集團)有限責任公司總醫院、三門峽職工康復醫院;市級Ⅱ類即三級醫院：三門峽市中心醫院、黃河三門峽醫院。

八、參合的精神疾病患者住院補償，繼續依照三門峽市農村合作醫療協調領導小組辦公室《關于調整重性精神疾病患者住院新農合補償標準的意見》(三農合辦〔2011〕6號)精神，按本年度鄉級標準執行。

各統籌地區2015統籌補償方案確定后，由統籌地區新農合管理委員會下發執行，并及時報市衛生局備案。