宜昌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，提高參合農(nóng)民大病保障水，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合當(dāng)年參合農(nóng)民，可按照本辦法的規(guī)定享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)待遇。

超過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)限出生的新生兒在出生當(dāng)年，隨參合父親或母親獲得參合資格，享受大病保險(xiǎn)待遇。

第三條本辦法所稱新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，是指參合農(nóng)民住院和特殊慢性病門診治療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，對當(dāng)年個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用）超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合基本醫(yī)療政策相銜接，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合關(guān)于藥品目錄、診療目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

第四條新農(nóng)合大病保險(xiǎn)遵循政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。

第五條新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理。在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。具體業(yè)務(wù)工作由市、縣兩級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦、分級負(fù)責(zé)。

衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、保險(xiǎn)監(jiān)管、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門和單位應(yīng)當(dāng)各負(fù)其責(zé)，各司其職，協(xié)同做好新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作。

第六條本市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年25元至35元。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過招標(biāo)確定。

第七條新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金由各縣（市、區(qū)）根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和參合人數(shù)，從新農(nóng)合基金中撥付給承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在新農(nóng)合年度籌資時(shí)統(tǒng)籌安排。

第八條新農(nóng)合大病保險(xiǎn)結(jié)算年度和待遇享受期與新農(nóng)合運(yùn)行年度一致。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院同時(shí)作為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院。

第九條本市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為12000元/年。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參合農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，只扣除一次。

參合農(nóng)民保險(xiǎn)年度內(nèi)住院新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，農(nóng)村五保戶、低保戶、特困優(yōu)撫對象等貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度，計(jì)入?yún)⒑限r(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

第十條參合農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過12000元的，大病保險(xiǎn)按下列規(guī)定給予補(bǔ)償：

（一）12000元以上（不含本數(shù)，下同）30000元以下（含本數(shù)，下同）的部分支付55%；

（二）30000元以上100000元以下的部分支付65%；

（三）100000元以上的部分支付75%。

本市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)最高支付限額原則上不低于30萬元/年。具體額度通過招標(biāo)確定。

第十一條市政府通過公開招標(biāo)方式確定承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡稱承保機(jī)構(gòu)），市衛(wèi)生計(jì)生部門應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)承保機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，合同期限為3年。

保險(xiǎn)合同應(yīng)對新農(nóng)合大病保險(xiǎn)具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)、綜合費(fèi)率、風(fēng)險(xiǎn)控制與處理、承辦和管理力量配備、服務(wù)質(zhì)量考核保證金以及保險(xiǎn)期限、違約責(zé)任等雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)進(jìn)行約定。

第十二條按照保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，合理控制承保機(jī)構(gòu)的盈利率，建立政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的調(diào)節(jié)機(jī)制。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率控制在實(shí)際保費(fèi)收入總額的5%以內(nèi)，具體比例通過招標(biāo)確定。超過合同約定的部分全部返還市大病保險(xiǎn)基金。因新農(nóng)合政策、大病保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給承保機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由新農(nóng)合基金和承保機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅�具體分?jǐn)偙壤�在保險(xiǎn)合同中載明。

第十三條承保機(jī)構(gòu)經(jīng)過新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

第十四條承保機(jī)構(gòu)要及時(shí)、足額按政策賠付大病醫(yī)療費(fèi)用。充分發(fā)揮全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，對異地就醫(yī)參合對象提供異地結(jié)算和異地核查服務(wù)；建立專業(yè)隊(duì)伍，配合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條市衛(wèi)生計(jì)生部門會同相關(guān)部門制定考核保證金制度。各縣（市、區(qū)）在撥付大病保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，預(yù)留一定比例費(fèi)用作為考核保證金，根據(jù)考核結(jié)果決定保證金的返還。

第十六條新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)要建立健全信息公開制度，采取多種形式定期將新農(nóng)合大病資金運(yùn)行情況、協(xié)議簽訂情況、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第十七條本辦法自1月1日起施行，有效期至2018年12月31日止。《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法和宜昌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（宜府辦發(fā)〔2013〕37號）中的《宜昌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》同時(shí)廢止。施行過程中上級國家機(jī)關(guān)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。