關于新型農村合作醫療

統籌補償方案的通知

縣新農合管理中心、各定點醫療機構：

為深化醫藥衛生體制改革，提高我縣新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）保障水，保證新農合制度可持續健康運行，根據《山西省衛生和計劃生育委員會山西省財政廳關于新型農村合作醫療統籌補償方案的意見》（晉衛基層發[2015]18號）和《晉中市衛生和計劃生育委員會、晉中市財政局關于新型農村合作醫療統籌補償方案的意見》(市衛基層〔2016〕3號)文件精神，結合我縣實際情況制定新農合統籌補償方案，請嚴格遵照執行。

一、新農合基金的分配

新農合當年可支配的基金包括當年籌集基金和歷年累計結余基金，其中當年籌集基金分為門診統籌基金、住院統籌基金、風險基金和大病保險資金。

（一）門診統籌基金：按當年統籌基金總額的20%提取，用于普通門診和特殊病種大額門診的費用補償支出。

（二）住院統籌基金：除門診統籌基金、大病保險基金和按規定提取的風險基金外，其他資金均列入住院統籌基金，用于支付參合農民住院醫藥費用、正常產住院分娩定額補助和參照住院標準補償疾病的門診費用等。

（三）風險基金：按規定比例提取風險基金，達到當年統籌基金籌資總額10%后不再提取。風險基金是指統籌地區用于彌補合作醫療基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等的專項儲備資金。動用風險基金時，由統籌地區經辦機構提出申請，同級財政部門審核，同級衛生計生行政部門核準并逐級上報，經省衛生計生委會同省財政廳審定批準后方可動用。

（四）大病保險基金：結合全市經濟社會發展水、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水，以及大病保險保障水等因素，科學測算，依照市統一規定籌資標準原則上不低于基本醫保籌資標準的5%、不高于10%。參合人患大病發生高額醫療費用，經基本醫保按規定支付后，仍需個人負擔的合規醫療費用納入大病保障范圍。

二、門診補償方案

（一）普通門診統籌補償不設起付線，補償比例為60%，封頂線為每人150元/年，鄉鎮衛生院及以上醫療機構單次補償不得高于30元；村衛生室單次補償不得高于20元，繼續推行使用門診協定處方管理，規范鄉村兩級醫療機構門診診療行為。

（二）度繼續實行總額預算付費制，按照《關于規范做好門診統籌總額預算付費工作的通知》（晉衛農［2011］13號）要求，繼續實行門診總額預付，以年度（1月1日-12月31日）為單位核算包干資金，鄉鎮衛生院轄區內的村級定點醫療機構門診統籌補償預算總額以鄉鎮衛生院為核算單位，由鄉鎮衛生院負責統一管理，包干使用，超支不補、違規查處（門診包干資金分配表見下表）。

門診總額預算付費包干資金分配表

（三）大額門診補償的病種為35種，補償比例為60%，詳見《榆社縣新型農村合作醫療慢性病管理辦法》。

三、住院補償方案

（一）住院起付線和補償比例

（二）住院補償封頂線為18萬元，列入提高保障水范圍的重大疾病不計封頂線。

（三）合理扣除起付線。原則上每次住院均需扣除起付線；惡性腫瘤病人年內多次住院治療時，只需扣除一次起付線；當年兒童（14周歲以下）住院病人比照同級醫療機構減半扣除起付線。

（四）規范診療項目補償。嚴格執行新農合診療目錄，納入新農合診療目錄范圍的診療項目執行以下補償規定：大型設備的檢查、治療費用按50%納入新農合可補償范圍；用于疾病治療的體內植入材料費用國產材料按70%納入可補償范圍，進口材料按50%納入可補償范圍；一次性醫用材料按50%納入可補償范圍，患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細胞、血小板）產生的費用按50%納入可補償范圍。

（五）正常產住院分娩實行定額補償。參合孕產婦正常住院分娩縣級以上醫療機構每例補償800元，鄉級醫療機構每例補償600元，但合計補助額不得超過其實際住院費用。住院正常分娩費用補償時，應先執行公共衛生項目財政專項經費補助政策有關規定，其余部分再按照新農合規定補償。

（六）將參合農民無責任方意外傷害發生的住院費用列入補償范圍，按同級住院補償比例降低20%進行補償；將錯過繳費期新生兒（11月1日以后出生的）的住院費用隨父親或母親享受當年補償，與父親或母親合計一個封頂線；將惡性腫瘤（放、化療）、白血病（除慢性粒細胞白血病除外）和器官移植術后抗排異用藥的門診費用納入住院報銷范圍，每半年扣除一次起付線。

（七）嚴格轉診管理。轉診單統一使用《山西省新農合住院轉診單》格式，患者在市級以上定點醫療機構就診時要出具由縣級醫療機構簽署的轉診單，無轉診單的省級定點醫院不予即時結算；嚴格控制不應轉診的病人隨意轉診，患者自行要求轉診轉院的，報銷比例降低20%，患者未按規定轉診或到非定點醫療機構住院就診發生的醫療費用不予報銷。

長期外出務工、求學、居住人員發生疾病原則上需到居住地新農合定點醫院就診，并于出院一個月內回縣合醫中心補償（特殊情況不超過三個月）。

（八）全面推開新農合分級診療工作，合理引導病人流向。嚴格按照山西省衛生和計劃生育委員會《關于建立新農合分級診療制度的指導意見》（晉衛〔2015〕46號）、《晉中市人民政府辦公室關于印發晉中市建立分級診療制度實施方案的通知》（市政辦發〔2016〕1號），對符合分級診療病種的要在當地診療，患者自行要求轉出的按分級診療規定最高限額給予補償。

（九）重大疾病病種為24種，實行省內定點醫院救治、按病種限額付費、即時結報，協議化管理，重大疾病住院費用在規定標準限額內且按衛生部臨床路徑治療的，按照70％比例補償（《山西省新農合重大疾病救治定額費用和補償標準》和《晉中市農村居民重大疾病定額付費標準》）。

（十）將9項殘疾人康復項目納入基本醫療保障范圍，包括運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定。

（十一）嚴格把握住院指征，杜絕小病大治、杜絕門診轉住院。嚴格控制不需要住院治療，但只是為了單純達到體檢目的卻住院發生的費用，新農合不予支付。按照全省統一要求將日間手術納入住院補償范圍；對于因病情需要在門診做大型檢查但不需要住院或未能及時辦理住院手續且費用在1千元以上的，門診費用按照同級醫療機構住院補償辦法給予補償。

（十二）繼續做好大病保險與新農合住院補償、重大疾病保障工作的銜接，進一步提高參合農民受益程度，發揮改革疊加效應，使參合農民當年住院補償最高支付限額由55萬提高到58萬元。

四、關于支付方式改革的規定

(一)、住院總額預算付費的規定

縣人民醫院、婦幼保健院、箕城鎮衛生院繼續實行住院總額預算付費，保證新農合基金的安全穩運行。

(二)、住院按病組床日付費的規定

云竹鎮、社城鎮、郝北鎮、西馬鄉、河峪鄉、講堂鄉、蘭峪鄉、北寨鄉衛生院繼續按照《榆社縣新型農村合作醫療住院床日付費方案（試行）》文件精神執行住院床日付費。

五、其他

1、本通知未做明確規定的執行省、市、縣有關規定，原有的政策文件與本通知不一致的，以本通知為準。

2、本通知從4月1日起執行。