為進一步推進和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱：新農(nóng)合）制度，方便參合農(nóng)村居民就醫(yī)和報賬，切實減輕其醫(yī)療醫(yī)藥費用負擔(dān)，讓參合群眾得到更多的實惠，根據(jù)《四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會、四川省財政廳關(guān)于下發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕101號）、《四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會四川省財政廳關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕296號）精神，結(jié)合我市實際，特制定本方案。

一、參合目標(biāo)

參合率達到99.7%以上（其中：貧困人口參合率達100%），知曉率達100％。

二、參合對象

全市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村居民均可在所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），以戶為單位參加新農(nóng)合。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)

以戶為單位，每人繳納120元。

，每人籌資總額為530元，其中：參合農(nóng)民個人繳費120元，中央、省、市、縣（區(qū)）擬補助410元/人。從統(tǒng)籌資金中安排100元用于門診統(tǒng)籌和慢性病補償，22元用于購買大病醫(yī)療保險，其余408元用于住院統(tǒng)籌報賬。

四、補償范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）門診統(tǒng)籌。

1.所有縣（區(qū)）不設(shè)家庭賬戶，實施門診統(tǒng)籌補償；各縣（區(qū)）要引導(dǎo)農(nóng)民合理使用家庭賬戶的節(jié)余資金。

2.參合的農(nóng)民在縣（區(qū)）內(nèi)新農(nóng)合可報銷醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，可以報銷門診費用。門診統(tǒng)籌不設(shè)立起付線，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室報銷比例為72%，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)報銷比例為52%。診療項目和藥品報銷范圍按新農(nóng)合目錄執(zhí)行。以家庭為單位，全年個人報銷封頂線為110元，個人單次報銷封頂線由各縣（區(qū)）設(shè)定。

3.門診統(tǒng)籌基金支付范圍：個人報銷的門診費用，慢性病補償費用，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的一般診療費及公立醫(yī)院改革調(diào)整屬新農(nóng)合支付的費用。

4.支付方式改革：根據(jù)《四川省衛(wèi)生廳、四川省財政廳關(guān)于加強新農(nóng)合門診統(tǒng)籌和一般診療費管理工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕45號）精神，各縣（區(qū)）要實施門診統(tǒng)籌支付方式改革，按照“以收定支、縣級統(tǒng)籌、鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理、總額控制、按月預(yù)算、分季結(jié)算、超支不補、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年統(tǒng)籌安排”的原則，根據(jù)既往3年的門（急）診量合理核定當(dāng)年門（急）診總量。

5.完成信息化、規(guī)范化建設(shè)的村衛(wèi)生室以及符合新農(nóng)合報賬條件的個體診所，轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、康養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)，由各縣（區(qū)）負責(zé)審核，納入新農(nóng)合可報銷醫(yī)療機構(gòu)范圍。

（二）慢性病補償。

開展25種慢性病（雅安市新農(nóng)合所列的慢性病）門診補償，報銷比例為70%。報銷地點為戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)療機構(gòu)。將癌癥門診放化療、慢性腎功能不全門診血液透析、器官移植后抗排異反應(yīng)治療者的封頂線設(shè)為全年不超過10萬元，其他22種疾病的封頂線設(shè)為全年不超過1萬元，并核實專科用藥及用藥量。各縣（區(qū)）可結(jié)合實際按病種自行設(shè)定封頂線，但不得超過以上規(guī)定的封頂線標(biāo)準(zhǔn)。

（三）住院補償。

1.資金來源及報銷。

籌資總額為每人530元，其中408元用于住院統(tǒng)籌資金，實行住院費用扣除不予報銷部分后，再扣除起付線，剩余部分按補償比例報銷。

2.起付線、補償比。

（1）市內(nèi)：鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)起付線為100元，補償比為90％；縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線為300元，補償比為70%；市級醫(yī)療機構(gòu)〔市醫(yī)院、市中醫(yī)院、西康醫(yī)院（中國人民解放軍第三十七醫(yī)院）〕起付線為600元，補償比為60%。（市內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)名單見附件）。

（2）市外：市外醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，補償比為35%。

（3）保底報銷：市內(nèi)二級甲等及以上和市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)病人，醫(yī)療總費用達到起付線后實際報銷比低于30%的，采取保底報銷的方式，即醫(yī)療總費用直接報銷30%。

3.報銷上限。

住院病人報銷費用實際比例上限為100%，超過上限按100%報銷。

4.意外傷害。

意外傷害病人，按醫(yī)療總費用直接報銷30%。

5.封頂線。

全年個人住院補償金額的封頂線為15萬元。

6.大病醫(yī)療保險。

按照四川省發(fā)展改革委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》要求，全市開展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作。具體標(biāo)準(zhǔn)按《雅安市新農(nóng)合大病保險商業(yè)保險合同》執(zhí)行。的起付標(biāo)準(zhǔn)(在大病保險的一個保單年度內(nèi)，對單次住院需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用以及多次住院累計需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用)為:6000元以上??2萬元（含2萬元）的部分，賠付比例為50%；2萬元以上??5萬元（含5萬元）的部分，賠付比例為60%；5萬元以上??10萬元（含10萬元）的部分，賠付比例為71%；10萬元以上的賠付比例為85%。實行分段累計計算，無賠付封頂線。

（四）幾種特殊情況補償。

1.提高國家基本藥物和中藥的補償比。

對納入《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥和診療項目目錄》的國家基本藥物，報銷比例提高5%；中藥飲片和中醫(yī)藥診療項目，報銷比例提高10％，兩項不重復(fù)累加。

2.實行住院分娩補助。

為提高人口質(zhì)量和保證母嬰健康，對正常分娩的產(chǎn)婦，每人補助400元。有醫(yī)學(xué)指針的剖宮產(chǎn)按規(guī)定比例報銷醫(yī)療費，不再給予補助。

3.分級診療，雙向轉(zhuǎn)診。

（1）實行分級診療，雙向轉(zhuǎn)診制度。即：新農(nóng)合住院患者上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)時，出具轉(zhuǎn)院證明，住院起付線相應(yīng)進行減免。

（2）按分級診療相關(guān)文件要求，達到下轉(zhuǎn)條件，并按相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，雅安市內(nèi)上級轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)入機構(gòu)報銷比例提高5個百分點。

4.重大疾病補償。

根據(jù)國家統(tǒng)一部署，將農(nóng)村兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病機會感染、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂等22種病種納入重大疾病保障范圍，切實減輕農(nóng)民負擔(dān)。兒童白血病、兒童先心病補償暫按原項目實施方案執(zhí)行，其余20種重大疾病補償統(tǒng)一按照《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水工作實施方案（試行）》和雅安市重大疾病醫(yī)療保障相關(guān)文件執(zhí)行，超過定（限）額標(biāo)準(zhǔn)退出重大疾病補償，按普通疾病住院補償標(biāo)準(zhǔn)進行補償；在非重大疾病醫(yī)療保障機構(gòu)就醫(yī)不享受重大疾病補償。

5.二次補償。

如果統(tǒng)籌基金當(dāng)年沉淀超過15％，累計沉淀超過25％，可實行二次補償，補償方案由市衛(wèi)生計生委根據(jù)國家和省有關(guān)要求指導(dǎo)各縣（區(qū)）制定。

五、報銷程序和辦法

選擇到即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的患者7個工作日內(nèi)在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)完成即時結(jié)報；選擇在未開通即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院費用，原則上出院后1個月內(nèi)回戶口所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合醫(yī)辦辦理補償。結(jié)算報銷應(yīng)提供的資料按各縣（區(qū)）現(xiàn)有的文件執(zhí)行。開通即時結(jié)報工作的醫(yī)療機構(gòu)，在參合患者出院后，應(yīng)即時進行住院報銷，再與參合患者所在的縣（區(qū)）新農(nóng)合辦進行結(jié)算。報銷所需資料、憑證均需使用原件。

六、報銷的項目

（一）四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥和診療項目目錄內(nèi)的。

（二）《雅安市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)〈雅安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費用范圍（試行）〉的通知》規(guī)定支付的。

七、不予報銷的項目

（一）四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥和診療項目目錄外的。

（二）《雅安市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)〈雅安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費用范圍（試行）〉的通知》規(guī)定不予支付的。

八、其它事宜

（一）當(dāng)年出生的農(nóng)村戶口嬰兒（1月1日-12月31日），父母親參加新農(nóng)合的年內(nèi)可隨父母親給予報銷，嬰兒和其父（母）獲得補償?shù)目傎M用不能超過當(dāng)年的封頂線。嬰兒下年度須以家庭成員身份參加新農(nóng)合后，方可享受新農(nóng)合補償政策。

（二）參合繳費時間：原則上于每年10月至12月繳納次年參合費用，逾期不予補保，未參加新農(nóng)合的人員不享受新農(nóng)合報銷政策。

（三）參合人員市內(nèi)住院治療期間，本醫(yī)療機構(gòu)無法檢查的目錄內(nèi)診療項目，經(jīng)主治醫(yī)生同意開出的檢查單在就診醫(yī)療機構(gòu)所在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)檢查產(chǎn)生的費用列入住院報賬。

（四）農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口補償政策接續(xù)辦法。戶籍由農(nóng)村調(diào)整為城鎮(zhèn)的居民，其當(dāng)年參加新農(nóng)合制度的，憑參合證件等在參合地享受新農(nóng)合補償政策至參合年度12月31日；次年按政策參加相應(yīng)的醫(yī)療保障制度并享受其補償政策。

（五）貧困人口就診：對建檔立卡并實名制就診的貧困人員，在參合地轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)單次住院就診實施“先診療后結(jié)算”。

九、本方案自1月1日起實施

附件：雅安市新農(nóng)合分級報賬醫(yī)療機構(gòu)名單（市內(nèi)）

附件

雅安市新農(nóng)合分級報賬醫(yī)療機構(gòu)名單（市內(nèi)）

一、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)（157家）

雨城區(qū)：沙坪中心衛(wèi)生院、嚴(yán)橋中心衛(wèi)生院、對巖中心衛(wèi)生院、中里中心衛(wèi)生院、北郊鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院、草壩中心衛(wèi)生院、望魚鄉(xiāng)衛(wèi)生院、望魚鄉(xiāng)周河衛(wèi)生院、孔坪鄉(xiāng)李壩衛(wèi)生院、孔坪鄉(xiāng)衛(wèi)生院、晏場鎮(zhèn)衛(wèi)生院、觀化鄉(xiāng)衛(wèi)生院、八步鄉(xiāng)衛(wèi)生院、上里鎮(zhèn)衛(wèi)生院、碧峰峽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、合江鎮(zhèn)衛(wèi)生院、草壩鎮(zhèn)香花衛(wèi)生院、鳳鳴鄉(xiāng)衛(wèi)生院、大興鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大興鎮(zhèn)和龍衛(wèi)生院、姚橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、多營鎮(zhèn)衛(wèi)生院、南郊鄉(xiāng)衛(wèi)生院、北郊鄉(xiāng)隴西衛(wèi)生院、華興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南二路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

名山區(qū)：百丈鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、新店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、永興鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、車嶺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、馬嶺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、城東鄉(xiāng)衛(wèi)生院、蒙陽鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、建山鄉(xiāng)衛(wèi)生院、萬古鄉(xiāng)衛(wèi)生院、中峰鄉(xiāng)衛(wèi)生院、黑竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院、茅河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、廖場鄉(xiāng)衛(wèi)生院、紅星鎮(zhèn)衛(wèi)生院、解放鄉(xiāng)衛(wèi)生院、聯(lián)江鄉(xiāng)衛(wèi)生院、雙河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、前進鄉(xiāng)衛(wèi)生院、紅巖鄉(xiāng)衛(wèi)生院、蒙頂山鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

天全縣：始陽中心衛(wèi)生院、仁義中心衛(wèi)生院、新場中心衛(wèi)生院、小河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、新華鄉(xiāng)衛(wèi)生院、思經(jīng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、興業(yè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、城廂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、紫石鄉(xiāng)衛(wèi)生院、兩路鄉(xiāng)衛(wèi)生院、老場鄉(xiāng)衛(wèi)生院、魚泉鄉(xiāng)衛(wèi)生院、大坪鄉(xiāng)衛(wèi)生院、樂英鄉(xiāng)衛(wèi)生院、多功鄉(xiāng)衛(wèi)生院。

蘆山縣：大川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、太鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、寶盛鄉(xiāng)衛(wèi)生院、龍門鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院、蘆陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、飛仙關(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、思延鄉(xiāng)衛(wèi)生院、清仁鄉(xiāng)衛(wèi)生院、雙石鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

寶興縣：永富鄉(xiāng)衛(wèi)生院、蜂桶寨中心衛(wèi)生院、明禮鄉(xiāng)衛(wèi)生院、磽磧藏族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、隴東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、五龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院、靈關(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、穆坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院。

滎經(jīng)縣：花灘中心衛(wèi)生院石橋分院、青龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院、大田壩鄉(xiāng)衛(wèi)生院、新添中心衛(wèi)生院石龍分院、花灘中心衛(wèi)生院、煙竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院、新添中心衛(wèi)生院廟崗分院、安靖鄉(xiāng)衛(wèi)生院、新廟鄉(xiāng)衛(wèi)生院、嚴(yán)道鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、天鳳鄉(xiāng)衛(wèi)生院、寶峰彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、附城鄉(xiāng)衛(wèi)生院、三合鄉(xiāng)衛(wèi)生院、新建鄉(xiāng)衛(wèi)生院、烈太鄉(xiāng)衛(wèi)生院、泗坪中心衛(wèi)生院、滎河中心衛(wèi)生院、六合鄉(xiāng)衛(wèi)生院、龍蒼溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、民建彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、新添中心衛(wèi)生院、烈士鄉(xiāng)衛(wèi)生院、五憲鄉(xiāng)衛(wèi)生院。

漢源縣：九襄鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大田鄉(xiāng)衛(wèi)生院、唐家鎮(zhèn)衛(wèi)生院、唐家鎮(zhèn)富春衛(wèi)生院、河西鄉(xiāng)衛(wèi)生院、河西鄉(xiāng)大嶺衛(wèi)生院、前域鄉(xiāng)衛(wèi)生院、后域鄉(xiāng)衛(wèi)生院、宜東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、宜東鎮(zhèn)大堰衛(wèi)生院、富莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院、富鄉(xiāng)鄉(xiāng)兩河衛(wèi)生院、富鄉(xiāng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、梨園鄉(xiāng)衛(wèi)生院、三交鄉(xiāng)衛(wèi)生院、清溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、雙溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院、西溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院、清溪鎮(zhèn)建黎衛(wèi)生院、富林鎮(zhèn)衛(wèi)生院、富林鎮(zhèn)市榮衛(wèi)生院、富泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院、安樂鄉(xiāng)衛(wèi)生院、萬里鄉(xiāng)衛(wèi)生院、馬烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院、富泉鎮(zhèn)白巖衛(wèi)生院、大樹鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、小堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院、河南鄉(xiāng)衛(wèi)生院、曬經(jīng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、料林鄉(xiāng)衛(wèi)生院、片馬鄉(xiāng)衛(wèi)生院、坭美鄉(xiāng)衛(wèi)生院、皇木鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、永利鄉(xiāng)衛(wèi)生院、烏斯河鎮(zhèn)衛(wèi)生院、順河鄉(xiāng)衛(wèi)生院。

石棉縣：石棉縣棉城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、石棉縣豐樂鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣宰羊中心衛(wèi)生院、石棉縣迎政鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣美羅鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣永和鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣回隆彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣擦羅彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣栗子坪彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣新棉鎮(zhèn)衛(wèi)生院、石棉縣安順中心衛(wèi)生院、石棉縣先鋒藏族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣蟹螺藏族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣新民中心衛(wèi)生院、石棉縣挖角彝族藏族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣草科藏族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、石棉縣田灣彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院。

二、縣級醫(yī)療機構(gòu)（52家）

雅安市婦幼保健院、雅安河北醫(yī)院、雅安市第四人民醫(yī)院（雅安市精神病醫(yī)院）、雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院、雅云醫(yī)院、恒博（集團）雅安醫(yī)院、雅安仁康醫(yī)院、川西醫(yī)院、雅安市容大醫(yī)院、雅安紫羅蘭醫(yī)院、雅安杏林腎臟病醫(yī)院、雅安和醫(yī)院、雅安德仁醫(yī)院。

雨城區(qū)計劃生育服務(wù)站、雨城區(qū)人民醫(yī)院。

名山區(qū)婦幼保健院、名山區(qū)計劃生育服務(wù)站、名山區(qū)人民醫(yī)院、名山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、蒙頂山醫(yī)院。

天全縣婦幼保健院、天全縣血防醫(yī)院、天全縣人民醫(yī)院、天全縣中醫(yī)醫(yī)院、天全華協(xié)醫(yī)院、天全縣天翔醫(yī)院、天全縣天愿醫(yī)院、天全縣祥瑞醫(yī)院。

蘆山縣計劃生育服務(wù)站、蘆山縣人民醫(yī)院、蘆山縣婦幼保健院、蘆山盧琴醫(yī)院、蘆山華康醫(yī)院。

寶興縣婦幼保健院、寶興縣計劃生育服務(wù)站、寶興縣人民醫(yī)院、寶興縣中醫(yī)醫(yī)院。

滎經(jīng)縣婦幼保健院、滎經(jīng)縣計劃生育服務(wù)站、滎經(jīng)縣人民醫(yī)院、滎經(jīng)縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、滎經(jīng)滎興醫(yī)院。

漢源縣婦幼保健院、漢源縣計劃生育服務(wù)站、漢源縣人民醫(yī)院、漢源縣中醫(yī)醫(yī)院。

石棉縣婦幼保健院、石棉縣計劃生育服務(wù)站、石棉容大醫(yī)院、石棉縣人民醫(yī)院、石棉縣中醫(yī)醫(yī)院、恒博（集團）川礦醫(yī)院。

三、市級醫(yī)療機構(gòu)（3家）

雅安市人民醫(yī)院、雅安市中醫(yī)醫(yī)院、西康醫(yī)院（中國人民解放軍第三十七醫(yī)院）。