為進一步深化醫藥衛生體制改革,提高新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）統籌層次,根據國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、國家衛生計生委《關于做好整合城鄉居民基本醫療保險制度有關工作的通知》（國衛基層發〔2016〕5號）、陜西省醫改辦《關于調整全省新農合運行管理制度的通知》（陜醫改辦〔2016〕1號）精神，結合我市實際，制定本方案。
  一、總體要求與基本原則
  （一）總體要求。
  以黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會及*系列重要講話精神為指導，按照中、省醫藥衛生體制改革的總體要求，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，建立全市新農合制度一體化、基金管理統一化、工作程序規范化、監督管理日常化的工作機制，進一步統一新農合的籌資政策、基金管理、保障標準、補助政策、定點管理和藥品目錄，實現新農合制度“六統一”（統一籌資管理、統一基金管理、統一補助政策、統一服務監管、統一藥品目錄、統一組織機構），提高基金使用效益，確保參合群眾最大程度受益，促進社會協調發展。
  （二）基本原則。
  1.1.堅持政府主導，有序推進。政府負責新農合籌資管理、政策制定、組織協調，加強監管指導。結合實際，制定方案，精心組織，穩步實施，確保新農合市級統籌穩步推進。
  2.2.堅持市級統管，體制不變。縣區新農合基金納入市級財政統一管理，市、縣經辦機構新農合管理模式、職責任務、財政供給、人員機構不變。

  3.3.堅持政策統一，收支衡。科學測算基金收支方案，合理設計市級統籌補助政策。強化基金管理，實行專賬管理、專戶運行，當年基金收支基本衡，穩妥起步，規范運行，確保資金安全。
  4.4.堅持以人為本，方便群眾。著力維護人民群眾健康權益，提高實際保障水，切實解決因病致貧、因病返貧問題，增強服務意識，優化服務流程，提升服務質量和效率。嚴格執行報銷直通車補助制度。
  二、統一新農合基本制度
  （一）統一籌資管理。
  1.1.籌資標準。新農合籌資額度為年人均不低于560元，個人繳費標準為130元。五保戶、失獨戶、殘疾人、特困戶、雙女戶、貧困人口等個人參合費用，按有關規定執行。中斷參合人員重新參合要收取中斷期間個人應繳的參合費用，各縣（區）參合率穩定在98%以上。
  2.2.籌資方式。堅持以戶為單位自愿參合原則，縣（區）政府為籌資主體，實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。倡導自主選擇定時定點交納、滾動籌資、儲蓄或結算賬戶代繳、財稅機構代收、村民代表大會同意由村委會統一征繳等方式，形成多渠道、多形式籌資模式。
  3.3.籌資時間。新農合實行年度一次繳費制，原則上每年11月1日至12月31日為下年度參合繳費的集中辦理時段，逾期不辦的視為自動放棄。
  （二）統一基金管理。
  1.1.賬戶設立。市財政局設立市新農合基金財政專戶，市衛計局設立新農合基金支出戶，各縣區保留縣級新農合財政專戶、收入戶、支出戶。
  2.2.基金上解。鄉鎮政府代收農村居民個人繳費時需出具《陜西省社會保險費繳費專用票據》，并將參合費用及時上繳到縣區合療辦基金收入戶。個人繳費收繳完成后，各縣區合療辦須將審核無誤的合療基金連同利息及時劃入縣區新農合財政專戶。縣區財政在每年的1月31日前和6月30日前按上年參合人數、籌資標準分別將當年基金的30%上解到市財政局新農合財政專戶，并在9月底前足額清算上解當年剩余基金和利息。
  3.3.基金管理。按照收支衡、略有結余的原則，嚴格執行“三戶兩印”、專戶專賬管理、專款專用、管用分離、封閉運行等基金財務、會計制度。強化基金安全預警與監管，審計部門定期進行審計,確保基金安全。
  4.4.基金撥付。縣區衛計局在每月5日前將上個月審查核準的《新農合補助資金匯總表》、《新農合補助人員花名冊》一式兩份上報市衛計局，市衛計局復查匯總后報市財政局申請撥款，市財政局復核后，在3個工作日內將新農合基金撥付至市衛計局基金支出戶，市衛計局將補助資金通過市級新農合信息臺撥付至各定點醫療機構或個人(在市級網絡臺未建立前，市衛計局將補助資金撥付至各縣區新農合支出戶)。
  （三）統一補助政策。
  新農合統籌基金用于參合農村居民看病醫藥費用的補助。全市新農合補助分為門診統籌、門診特殊慢性病、住院統籌、大病保險補助四部分。門診統籌、門診特殊慢性病、住院統籌、大病保險補助份額分別占基金年度總額的15%、5%、75%、5%左右，風險基金按省上要求提取。
  1.1.門診統籌補助。原則上在鎮、村兩級補助，按照人均100元設標，戶內通用、以戶封頂、節余轉存、超支不補的原則執行。具體方案按照安康市新型農村合作醫療市級統籌運行方案規定執行。
  2.2.門診特殊慢性病補助。實行年度憑就診發票，按比例、定額補助。門診特殊慢性病Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類病種補助比例不低于70%，每人年補助封頂線分別不超過3萬元、0.3萬元、0.2萬元、0.1萬元。具體方案按照安康市新型農村合作醫療市級統籌運行方案規定執行。
  3.3.住院統籌補助。采用“統一管理、分級設標、比例補助、住院直補、按人封頂”的補助方式。一級定點醫療機構起付線不低于100元，補助比例不超過90%，二級定點醫療機構起付線不低于600元，補助比例不超過80%，三級定點醫療機構起付線不低于1800元，補助比例不低于50%。具體補助方案按照安康市新型農村合作醫療市級統籌運行方案規定執行。
  4.4.基本醫療補助封頂線為25萬元（含門診統籌、門診特殊慢性病、住院統籌）。
  5.5.大病保險補助按照《安康市新型農村合作醫療大病保險實施方案（試行）》執行，封頂線為30萬元。
  （四）統一服務監管。
  1.1.監督機構。
  市、縣（區）、鎮建立健全新農合監督委員會，對新農合基金的籌集、管理和使用進行監督、檢查。
  2.2.監管措施。一是建立稽查機制。市新農合管理機構定期和不定期對各縣（區）新農合管理機構和全市各級各類定點醫療機構進行監督檢查；各縣（區）新農合管理機構定期和不定期對各鎮新農合工作和有關定點醫療機構進行監督檢查。二是實行縣、鎮、村新農合補助三級公示制度。三是實行信息通報制。市新農合管理機構定期通報全市新農合運行情況。四是實行病人回訪登記制。縣（區）新農合管理機構要建立并認真落實參合患者回訪制。五是建立群眾舉報、投訴和獎懲制度。六是建立完善其他監管措施。
  3.3.醫療服務管理。
  （1）建立健全定點醫療機構準入與退出機制，實行動態管理。
  （2）建立健全協議約束機制。各級新農合管理機構與定點醫療機構簽訂服務協議，督促定點醫療機構按照協議約定進行服務。嚴格執行協議的獎懲約定。
  （3）建立健全“四合理”檢查長效機制。各級新農合管理機構對定點醫療機構定期進行“四合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費）檢查。
  （4）實行新農合服務情況信息通報制。各級新農合管理機構要定期對定點醫療機構服務質量進行評估，對各定點醫療機構服務情況進行通報。
  （5）建立健全定點醫療機構內部管理制度。各定點醫療機構按要求建立各項管理制度，保證服務質量，提高服務效率。
  （6）完善支付方式改革。推進按病種付費為重點、按床日付費、按人頭付費、總額預付為補充的復合式支付方式，建立健全管理機構與醫療機構的談判協商機制和風險分擔機制，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。
  （7）推進分級診療。通過支持參合人員與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
  （8）推行“先就診、后結算”。全市各級定點醫療機構可按照參合患者病情預收一定數額的入院費用，實行參合患者住院期間預收款最高限額，出院時即時結算，減輕患者負擔。
  4.4.統一指標考核。各級新農合管理機構根據新農合評價指標和醫療質量要求，結合我市實際，建立健全新農合考核評價體系。
  5.5.實行信息互聯互通。建立市級新農合信息管理臺，年內實現與省、縣、鎮互聯互通和數據共享，實現全市統一信息，統一政策，統一結算。市域內參合群眾就醫“直通車”補助，達到實時監控、審核監管和數據傳輸、網上報表、網上分析，簡化就診報賬手續，方便群眾等目的。
  （五）統一藥品目錄。
  市內定點的鎮衛生院、村衛生室新農合用藥范圍，包括《陜西省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物增補目錄》和分別使用30%、20%的非基本藥物。縣級及以上醫療機構新農合藥品目錄統一使用《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）》及目錄相應調整后的藥品。各級定點醫療機構的院內制劑，由各醫療機構向同級新農合主管部門申報備案，經新農合主管部門組織專家評估論證后納入新農合補助。
  （六）統一組織機構。
  1.1.組織機構。新農合市級統籌后，安康市新型農村合作醫療領導小組下設新農合管理機構，負責具體業務工作。按照“有機構、有人員、有專戶、有設施”的總體要求，加強市級新農合組織建設，強化市級統籌管理職責，優化組織結構。各縣區新農合管理體制不變。
  2.2.職責分工。市級新農合管理機構負責組織制定全市新農合管理政策、補助方案、工作制度等，做好新農合基金使用、運行管理與監督市本級定點醫療機構，抽查縣鎮及市外定點醫療機構；各縣（區）新農合管理機構負責宣傳發動、資金籌集、資料審核、信息報送、實時結算、監管縣區確定的定點醫療機構；鎮級新農合管理機構做好轄區內政策宣傳和群眾咨詢，參合引導、登記、匯總、錄入，費用收繳，監管鎮、村兩級定點醫療機構，補助情況公示等工作。
  3.3.財政保障。新農合管理機構人員工資和工作經費由各級財政全額預算，不得從新農合基金中提取。
  三、保障措施
  （一）提高認識，加強領導。各縣區政府、市級相關部門要充分認識新農合市級統籌工作的重要性，加強組織領導，明確目標任務，精心組織，密切配合，確保新農合市級統籌工作穩步開展、穩推進。
  （二）落實責任，加強配合。衛生計生部門要做好統籌補助政策制定、監督管理，做好新農合運行監測及考核評價等工作；財政部門負責新農合基金籌集、使用的審核和監管；審計部門負責新農合基金的審計工作；民政部門負責五保戶、低保戶等對象參合和醫療救助工作；物價部門要根據綜合醫改的要求負責醫藥價格調整，加強監督與管理；藥監部門負責藥品流通供應，加強藥品市場的監管。編制、發改、教育、人社、扶貧等部門按照各自職責，積極配合新農合市級統籌制度的實施。
  （三）嚴肅紀律，加強考核。各級政府要把新農合工作納入年度目標考核內容，每年定期對新農合工作進展情況進行考核評估。要加大查處力度，杜絕無故拒絕補助、惡意醫療行為和騙取費用以及經辦管理部門權力濫用、失職瀆職等行為，確保新農合從制度設計到補助的科學規范、公開透明、保障群眾更多受益。
  （四）加強宣傳，營造氛圍。相關部門和縣區政府要加強市級統籌政策新規定的宣傳，使廣大群眾了解政策，為市級統籌工作順利開展營造良好的社會氛圍。