惠州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策

1.廣東大病醫(yī)保保障對(duì)象

主要為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。廣東省珠海、佛山、惠州、汕尾、潮州等積極探索建立起覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，同步提升參保職工和城鄉(xiāng)居民的保障水。

2.大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)

大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次報(bào)銷(xiāo)”的制度。參保人不需要另行繳費(fèi)，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保即可直接享受大病保險(xiǎn)待遇。

3.享受大病醫(yī)保條件

①?gòu)V東省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)均約為1.5萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上與上一年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當(dāng)，且不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。

②參保人患大病符合規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，就納入大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷(xiāo)”范圍，與基本醫(yī)保一并實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算。

報(bào)銷(xiāo)范圍及流程

(一)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)：

(1)普通門(mén)診。村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診診療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例50%，每人每年報(bào)銷(xiāo)封頂80元。達(dá)到封頂線后可使用家庭其他成員報(bào)銷(xiāo)資格。

(2)門(mén)診觀察。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)封頂線每人每日30元，累計(jì)每人每年1000元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診觀察費(fèi)用不列入共享范圍。

(3)門(mén)診大病。參合農(nóng)民患有門(mén)診大病，經(jīng)個(gè)人提出申請(qǐng)、縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，并在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例50%。肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)、股骨頭壞死、合并并發(fā)癥的高血壓、糖尿病、肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官或組織移植抗排異治療、白血病、重性精神疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、先天性甲狀腺功能低下患者每人每年報(bào)銷(xiāo)封頂線1萬(wàn)元;惡性腫瘤、尿毒癥、血友病患者每人每年報(bào)銷(xiāo)封頂線3萬(wàn)元。

(二)住院補(bǔ)償政策

(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)(一級(jí))住院報(bào)銷(xiāo)起付線200元，報(bào)銷(xiāo)比例85%。

(2)縣級(jí)(二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線500元，報(bào)銷(xiāo)比例70%。

(3)市級(jí)(三級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線700元，報(bào)銷(xiāo)比例55%。

(4)省級(jí)(三級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)起付線1000元，報(bào)銷(xiāo)比例50%。

(5)經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診備案，并在縣域外除市級(jí)、省級(jí)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)起付線1000元，報(bào)銷(xiāo)比例40%，保底報(bào)銷(xiāo)比例20%。

(6)基本藥物目錄內(nèi)藥品、中藥飲片及中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物非手術(shù)療法補(bǔ)償比例在原報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上提高10%。德州市市級(jí)、縣級(jí)中醫(yī)院、婦幼保健院起付線降低200元，補(bǔ)償比例在原報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上提高5%。

(7)兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等20種重大疾病在市、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例70%。

(8)自身原因?qū)е碌囊馔鈧�害，除《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的情形項(xiàng)目外，統(tǒng)一住院報(bào)銷(xiāo)起付線1000元，報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行分段原則，參合人員在16周歲(含16周歲)至60周歲之間的，報(bào)銷(xiāo)比例20%;低于16周歲、高于60周歲(含60周歲)的，報(bào)銷(xiāo)比例30%。

(9)參合孕產(chǎn)婦住院自然分娩、剖宮產(chǎn)統(tǒng)一實(shí)行定額補(bǔ)償，自然分娩補(bǔ)償500元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)償1000元。

(10)參合人員在同一參合周期、同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，首次扣除起付線，再次住院起扣除起付線的50%。

參合農(nóng)民每人每年門(mén)診、住院累計(jì)報(bào)銷(xiāo)封頂線20萬(wàn)元。

大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷(xiāo)”比例不低于50%，并可按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高的支付比例越高。2013年，全省大病保險(xiǎn)的封頂線均約為18萬(wàn)元，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額達(dá)43萬(wàn)元。