吉安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《江西省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（贛府發(fā)〔2016〕28號）精神，積極穩(wěn)妥推進我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合工作，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保障制度，結合我市實際，制定本實施方案。

一、主要任務

根據(jù)中共中央、國務院和省委、省政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度要求，按照統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水、完善機制、提升服務的總體思路，改革我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制，優(yōu)化機構設置和職能配置，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。根據(jù)省里統(tǒng)一安排，積極推進，穩(wěn)妥實施，全面推進全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、經(jīng)辦管理資源、醫(yī)療保障管理體制整合，確保2017年1月1日起全市全面實施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。

二、基本原則

（一）上下聯(lián)動、協(xié)同推進。整合工作相關各方要認真落實市委市政府的部署要求，市、各縣（市、區(qū)）同步開展原衛(wèi)計部門新農(nóng)合職能的移交工作；各有關部門按照職責相互配合、密切協(xié)作，確保在規(guī)定時間內(nèi)全面完成移交任務。

（二）整體劃轉、注重銜接。原各級衛(wèi)計部門新農(nóng)合管理職能、編制、人員、基金、資產(chǎn)、信息數(shù)據(jù)等整體移交同級人社部門；要妥善處理好體制、制度整合期間的相關問題，做到不散、隊伍不亂、工作不斷、政策不變，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)不受影響。

（三）統(tǒng)籌考慮、待遇不降。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，要統(tǒng)籌考慮原有制度的優(yōu)勢和特點，確保總體待遇水不降低，最大程度地維護參保（合）人員利益。

（四）積極穩(wěn)妥、強化監(jiān)管。制定科學合理的實施方案及配套政策，按照先整合機構、人員等，后整合制度、基金、信息系統(tǒng)的原則，積極穩(wěn)妥、規(guī)范有序地做好整合工作。整合期間要強化監(jiān)督管理，對基金、資產(chǎn)等管理和移交，嚴格落實工作責任，嚴肅工作紀律，加強審計、財政部門的監(jiān)督，確保管理安全、移交完整，防止發(fā)生違規(guī)違紀現(xiàn)象。

三、工作步驟

（一）整體移交（9月20日前完成）。

按照“人隨事走，編隨人走”原則，整合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理資源，將現(xiàn)由各級衛(wèi)計部門負責的新農(nóng)合職能、機構、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等成建制歸口，統(tǒng)一移交各級人社部門管理，實行城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一機構名稱和能力建設標準。

1.職能、機構移交。按照編制部門確定的各級衛(wèi)計部門新農(nóng)合的行政職能、經(jīng)辦職能和經(jīng)辦機構整體移交給同級人社部門，9月20日前完成。（責任單位：市編辦、市人社局、市衛(wèi)計委、各縣（市、區(qū)）人民政府）

2.人員編制移交。凡機構編制部門為各級衛(wèi)計部門新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機構核定下達的編制，均劃轉到人社部門。從事新農(nóng)合工作力量不足的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），由縣級編制部門按照“控制總量、盤活存量、動態(tài)調(diào)整、增減衡”的要求，適當從鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）站所中調(diào)劑編制人員，統(tǒng)一劃入鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障所。以6月20日為時間節(jié)點，將從事新農(nóng)合工作的在編和因工作需要已聘用人員于9月20日前劃入人社部門。調(diào)整設立市級經(jīng)辦機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險科室，負責協(xié)調(diào)、管理全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關工作。原鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村（社區(qū)）等從事新農(nóng)合工作的人員，在人社部門指導和管理下，繼續(xù)履行原承擔的新農(nóng)合經(jīng)辦管理等工作職責。（責任單位：市編辦、市人社局、市衛(wèi)計委，各縣（市、區(qū)）人民政府）。

3.業(yè)務系統(tǒng)、信息數(shù)據(jù)移交。市人社部門牽頭，研究制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合信息系統(tǒng)升級方案，各級衛(wèi)計部門按要求做好軟件系統(tǒng)、網(wǎng)絡系統(tǒng)、硬件系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)移交等工作，并做好與系統(tǒng)開發(fā)商的溝通協(xié)調(diào)工作。各地新農(nóng)合經(jīng)辦機構將參合人員的信息數(shù)據(jù)交由同級人社部門核對，核對后在9月20日前交由同級人社部門管理使用。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委，各縣（市、區(qū)）人社部門、衛(wèi)計部門）

4.檔案資料移交。各級衛(wèi)計部門將歷年出臺的新農(nóng)合文件、政策、規(guī)定以及其他相關政策性法規(guī)、報帳資料、財務憑證等相關文檔資料（包括紙質(zhì)和電子文檔）整理后，一次性移交同級人社部門，9月20日前完成。（責任單位：市衛(wèi)計委、市人社局，各縣（市、區(qū)）人民政府）

5.資產(chǎn)移交。各級衛(wèi)計部門將新農(nóng)合資金及政府投入所購置的固定資產(chǎn)登記造冊，移交給同級人社部門，財政部門予以監(jiān)督；審計部門做好對列入移交的各類資產(chǎn)的審計工作；財政部門做好資產(chǎn)劃轉監(jiān)督交接工作。9月20日前完成。（責任單位：市財政局、市審計局、市人社局、市衛(wèi)計委，各縣（市、區(qū)）人民政府）

6.基金移交。各級衛(wèi)計部門及相關單位將新農(nóng)合基金檔案資料、基金報表以及基金歷年結余、基金財務數(shù)據(jù)軟件等，在9月20日前移交給同級人社部門，移交前要對各定點醫(yī)療機構和零售藥店進行全面結算。

移交工作完成后，由市審計局統(tǒng)一制定審計方案，對新農(nóng)合基金的收入戶、支出戶和財政專戶內(nèi)的基金收支和結余情況、會計科目和會計賬冊等按規(guī)定進行審計，并于10月31日前形成新農(nóng)合基金移交審計報告。各級衛(wèi)計部門應將新農(nóng)合基金收入戶、支出戶余額全額繳入同級財政專戶。審計后，同級財政部門負責將新農(nóng)合基金（含新農(nóng)合大病保險資金）財政專戶于12月31日前并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金財政專戶統(tǒng)一管理。（責任單位：市財政局、市審計局、市人社局、市衛(wèi)計委，各縣（市、區(qū)）人民政府）

（二）制度整合（10月底前完成）。

在省政府文件基礎上，結合吉安實際，起草全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度文件并報市政府審議。10月底前出臺全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，自2017年1月1日起執(zhí)行。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市發(fā)改委、市編辦、市財政局、市審計局、市公安局、市教育局、市民政局，各縣（市、區(qū)）人民政府）

1.統(tǒng)一覆蓋范圍。在全市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。全日制普通高校和中等職業(yè)學校以學校為單位為在校學生辦理參保登記并組織參保。

2.統(tǒng)一籌資政策。全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的個人繳費標準和財政補助標準。

3.統(tǒng)一保障待遇。均衡城鄉(xiāng)保障待遇，統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水、籌資能力和國家、省政策變化，建立籌資與保障待遇動態(tài)調(diào)整機制。

4.統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家和省醫(yī)保目錄管理有關規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。

5.統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。

6.統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理和預決算管理。建立健全基金運行風險預警機制。建立基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督制度。

7.統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌制度，現(xiàn)階段實行統(tǒng)一的全市范圍內(nèi)風險調(diào)劑金管理制度，積極創(chuàng)造條件盡快實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌。各縣（市、區(qū)）根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務水，加強基金分級管理和激勵經(jīng)費管理，充分調(diào)動經(jīng)辦機構基金管理的積極性和主動性。

8.統(tǒng)一大病保障機制。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準和待遇水，建立統(tǒng)一的大病保險委托承辦招投標管理辦法、基金運行監(jiān)督和績效考核辦法。

（三）信息系統(tǒng)升級（按省里部署推進）。

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息資源，加快建設市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)臺，將服務網(wǎng)絡延伸到基層醫(yī)療保險服務臺和定點醫(yī)藥機構，實現(xiàn)醫(yī)療保險全市就醫(yī)即時結算。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度銜接，逐步實行“一站式”同步結算。通過統(tǒng)一發(fā)放使用社會保障卡，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保繳費、看病就醫(yī)、信息查詢、費用結算“一人一卡，一卡通用”目標。各級經(jīng)辦機構需要購置制卡設備及首卡制卡費，由各級財政負擔。

9月30日前，由市人力資源和社會保障局商市財政局提出信息系統(tǒng)升級改造方案另行報市政府批準。按省里規(guī)定的時間進度，完成吉安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)升級改造工作。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局、市發(fā)改委、市民政局，各縣（市、區(qū)）人民政府）

四、過渡運行

新農(nóng)合的職能、機構、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等在9月20日前移交后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍然分軌運行至12月31日。分軌運行期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政策標準及經(jīng)辦流程保持不變，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）從事新農(nóng)合工作人員的工作職責和工作任務保持不變，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和待遇支付不受影響。各地政府要保證分軌運行期間新農(nóng)合網(wǎng)絡信息系統(tǒng)和基金安全運行。

整合期間，新農(nóng)合除按規(guī)定結算支付參合人員醫(yī)療費用外，各縣(市、區(qū))不得制定出臺新的政策。整合期間暫時實行專戶管理、分賬核算的辦法。截止底，各縣(市、區(qū))新農(nóng)合基金累計負結余的和按權責發(fā)生制原則出現(xiàn)缺口的，按照現(xiàn)行管理體制和隸屬關系，分別由同級財政部門列入預算予以補足，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金之間進行調(diào)劑。

在整合工作完成前，各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構人員編制暫行凍結，除正常基金支付和辦公支出外，不得借移交之機私分、瞞報和轉移財產(chǎn)，突擊支付基金和突擊花錢。

五、組織實施

（一）加強組織領導。各地各部門要充分認識整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要性和緊迫性，把醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作作為現(xiàn)階段的一項重大任務，列入重要議事日程，切實加強組織領導，明確責任分工，確保各項工作按時間節(jié)點順利完成。成立吉安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作協(xié)調(diào)小組，組長由市政府常務副市長擔任，副組長由市政府分管副秘書長、市人社局、市衛(wèi)計委主要負責同志擔任，市宣傳、發(fā)改、人社、編制、財政、衛(wèi)計、審計、公安、教育、民政等部門負責同志為成員。定期召開會議，分析、研究、解決整合工作中出現(xiàn)的問題，統(tǒng)一調(diào)度整合工作進度。協(xié)調(diào)小組下設辦公室，辦公室設在市人社局，負責日常工作，并與全市各地加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好整合工作。

各地相應成立整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)調(diào)小組并設立辦公室，加強對整合工作的組織領導。各地整合工作方案和成立協(xié)調(diào)小組文件，須報市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作協(xié)調(diào)小組辦公室備案。

（二）明確任務分工。按照職能分工，在市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作協(xié)調(diào)小組的統(tǒng)一領導下，市人社局負責全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的組織實施、政策制定、經(jīng)辦服務、督促指導和宣傳培訓；市、縣（市、區(qū)）機構編制委員會辦公室負責本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、人員機構編制劃轉工作；市委宣傳部配合做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的宣傳工作，通過正面宣傳，營造良好的社會輿論氛圍；市發(fā)改委負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；市財政局負責完善基金財務會計制度，研究新農(nóng)合基金移交監(jiān)督管理辦法和統(tǒng)一的財政補助政策，并按政策落實財政補助資金；市衛(wèi)生計生委負責指導各級衛(wèi)生計生部門做好相關的新農(nóng)合職能、經(jīng)辦機構、人員、基金等移交工作，參與做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策制定、調(diào)整及宣傳引導工作，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務，督促指導基層機構繼續(xù)履行原承擔的新農(nóng)合經(jīng)辦職責；市審計局負責指導各縣（市、區(qū)）審計部門做好新農(nóng)合基金和各類資產(chǎn)移交的審計工作；市公安局負責定期提供全市戶籍人口和流動人口信息，會同相關部門依法查處醫(yī)療保險欺詐騙保行為；市教育局負責定期提供全市范圍內(nèi)全日制普通高校、中等職業(yè)學校、中小學校及托幼機構學生入學和畢業(yè)等信息，督促學校協(xié)助做好學生參保登記工作；市民政局負責督促各縣（市、區(qū)）民政部門定期向同級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象等各類困難人員信息，協(xié)助做好困難群體參保及醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度銜接工作。各地、各有關部門要按照本意見和實施方案要求，明確責任，加強配合，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作。各縣（市、區(qū)）人民政府及有關部門，負責指導各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)、村委會做好轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保組織和政策宣傳工作。

各地人社部門與衛(wèi)計部門作為交接雙方，要抽調(diào)專人具體負責交接工作的相關事宜，建立規(guī)范的交接程序，對交接事項分門別類列出明細，積極穩(wěn)妥地做好交接工作。衛(wèi)計、編制、財政、審計、公安、發(fā)改、教育、民政等部門要明確分管領導和聯(lián)系人，協(xié)調(diào)處理職責范圍內(nèi)的交接事項。

（三）完善經(jīng)費保障。健全醫(yī)療保險經(jīng)辦工作經(jīng)費保障機制。在維持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合原有經(jīng)費項目和資金渠道不變的基礎上，各地要加大財政支持力度，根據(jù)參保人數(shù)和基金征繳，進一步建立配備市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作經(jīng)費預算機制和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面征繳激勵機制，保障工作必要經(jīng)費。

（四）嚴肅工作紀律。各級政府、各有關部門要嚴格執(zhí)行組織人事、機構編制和財經(jīng)紀律，嚴禁借交接之機突擊調(diào)整人員，私分、變相發(fā)放和轉移資產(chǎn)及基金。財政、審計要及時組織開展清產(chǎn)核資和財務審計工作。對違反組織人事紀律、財經(jīng)紀律的，由紀檢監(jiān)察機關嚴肅追究主要領導和相關人員的責任。

（五）強化輿論引導。充分利用各種媒介媒體，廣泛宣傳制度整合工作的重大意義、政策措施，加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀有關政策，積極妥善回應社會關切，合理引導社會預期。充分挖掘工作中的好經(jīng)驗、好做法，發(fā)揮典型示范引導作用，努力營造制度整合的良好氛圍。同時，要切實加大工作督導力度，及時掌握制度整合工作的進展情況，特別是對進度較慢的地方和部門要加強督促指導，確保順利推進。要制定考核評估辦法，從完善制度、提升效能、優(yōu)化服務等方面，對整合績效及時進行總結評估，對有關問題偏差進行糾正調(diào)整。