為進一步完善全市城鄉居民基本醫療制度建設，提高基金使用效率和保障水，根據《中共福建省委福建省人民政府關于印發<福建省深化醫藥衛生體制改革綜合試點方案>的通知》（閩委發〔2015〕3號）等有關文件精神，結合我市實際，制定莆田市城鄉居民基本醫療統籌補償方案。

一、參加對象

具有莆田市戶籍的城鄉居民未參加城鎮職工基本醫療保險的，以戶籍為單位自愿選擇參加新農合或城鎮居民醫保，杜絕重復參加、重復享受待遇。具有宗教活動場所的宗教教職人員根據屬地原則，可在活動場所所在地自主選擇參加。莆田武警支隊官兵按照駐地納入新農合覆蓋范圍。莆田市行政轄區內的各類全日制普通高等院校在校大學生，自辦理入學手續之日起全部納入城鎮居民醫療保險覆蓋范圍。

二、籌資標準

籌資標準提高到每人每年不低于530元，其中政府補助標準增加至不低于410元，個人繳費增加至120元。

三、基金管理

基金實行市級統籌、分類管理：市級統籌管理市級風險調劑金、大病保險金和無第三方責任意外傷害保險金；縣（區）級統籌管理普通住院基金和門診統籌基金。具體資金管理和調撥按照《莆田市城鄉居民合作醫療基金市級統籌工作實施方案》（莆政辦[2014]165號）執行。

四、補償管理

（一）住院統籌補償

1、普通住院補償。全市實行統一的住院補償標準，落實差異化補償機制，拉開不同級別醫療機構起付線和補償比例差距，引導參合居民合理就醫。具體標準如下：

（1）穩步推進分級診療，建立統籌區域內各級醫療機構長期穩定的分工協作機制，逐步形成基層首診、雙向轉診的新模式。

參合患者在市內就醫，經上級醫療機構轉診進入鄉鎮級醫療機構康復的，不設起付線，補償比例提高10%。

實行20種病種市、縣（區）分級診療。仙游縣、涵江區、秀嶼區參合人員未經縣區級及以下定點醫療機構首診住院而自行前往市級定點醫療機構住院的，補償比例為40%，具體病種為：高血壓、糖尿病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽石癥、膽囊炎、子宮肌瘤、正常分娩、腹股溝疝、闌尾炎、痔、甲狀腺良性腫瘤、老年性白內障、青光眼、扁桃體炎、鼻竇炎、下肢靜脈曲張、前列腺增生、睪丸(精索、鞘膜)積液、精索靜脈曲張等20種疾病。

落實轉診備案制度。參合人員前往省級定點醫療機構就診，經莆田市第一醫院、莆田學院附屬醫院簽署轉診意見的，補償比例為40%。未辦理轉診備案手續的，補償比例為25%。城鎮居民參保人員到福州、寧德、潭就醫的，按照《關于福莆寧嵐四地市基本醫療保險管理服務同城化工作的通知》（莆人社[2015]87號）文件規定執行。

（2）將住院床位費支付標準從A類4人間提高到A類3人間。

（3）繼續實行新生兒當年度隨參合父母免費參加城鄉居民基本醫療，享受住院補償，與父親（或母親）合并計算一個封頂線。將胎心監測、新生兒監護、聽力篩查、疾病篩查等部分嬰幼兒臨床診療需要的診療項目納入支付范圍，100%給予補償。

（4）加大特殊人群保障力度。城鄉醫療救助對象在定點醫療機構住院，不設起付線，直接按比例補償；全市百歲以上老人住院，不設起付線，政策范圍內費用100%補償；患者在市外醫療機構接受腫瘤放射治療的，政策范圍內報銷比例提高到55%；將假肢、矯形器具項目納入保障范圍，具體按照《關于假肢矯形器等輔助器具納入基本醫療保障范圍的通知》（莆市殘聯[2015]50號）執行。

2、大病保險補償。對于參合人員當年度內，扣除基本醫療保險普通住院補償后超過2萬元的合規醫療費用納入大病保險補償范圍，成年人按照80%予以補償，不滿十八周歲的未成年人按照90%予以補償,每人最高賠付限額累計為33萬元。

3、實施健康精準扶貧。對建檔立卡的貧困人口實行重特大疾病優惠補償，當年度發生的住院合規醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險、大病保險補償后，剩余自付部分超過2萬元的合規醫療費用按照100%給予補償，封頂20萬元。當年度城鄉居民基本醫療保險、大病保險、重特大疾病住院合并封頂65萬元。到市外醫療機構就診未辦理轉診備案手續的，不納入重特大疾病補助范圍。

4、重大疾病補償。兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌、尿道下裂、苯丙酮尿癥等22類重大疾病，采取“定點救治，定（限）額補償”，具體補償辦法按照《關于擴大莆田市農村居民重大疾病醫療保障范圍的通知》（莆衛農[2013]350號）等文件執行。

5、特大病種補償。對于市內無法診治的10類特大病種（器官移植：肝、腎、心、肺等；干細胞移植、骨髓移植；冠脈搭橋；復雜先天性心臟病；腦腫瘤及腦血管疾病的放射治療、伽瑪刀、X刀、光子刀治療；癲癇的手術治療；帕金森病的立體定向療法；視網膜脫離手術、眼底熒光血管造影；嚴重的產科合并癥、并發癥；重度新生兒溶血病），確需轉到市外三甲以上公立醫療機構住院的，其住院參照縣區級（二級）定點醫療機構予以補償。

6、無第三方責任意外傷害補償。繼續委托商業保險機構經辦新農合意外傷害認定工作，經市政府研究同意，意外傷害醫療保險協議延續至6月30日，延續期限內保費按13元/人?半年提取，補償標準與當年度城鄉居民基本醫療住院補償標準一致。

（二）門診統籌補償

1、普通門診補償。鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）普通門診不設起付線，按照60％予以補償，單次補償封頂25元，每人年封頂線400元（含村級50元）。積極穩妥開展村級普通門診補償工作，村衛生所（社區衛生服務站）普通門診不設起付線，按照40％予以補償，單次補償封頂15元，每人年封頂線50元。

2、門診特殊病種補償。擴大門診保障范圍，將慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺氣腫、輔助生殖技術納入門診特殊病種補償范圍，門診特殊病種不設起付線，分七類進行補償。

一類：重癥尿毒癥補償比例80%，年度封頂線5萬元。

二類：重性精神病補償比例80%，年度封頂線6000元。

三類：癲癇病、兒童聽力障礙（干預）、強直性脊柱炎、帕金森氏病及綜合癥、結核病輔助治療、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進、腦卒中及后遺癥、重癥肌無力、慢性腎炎、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等12種病種補償比例為60%，年度封頂線4000元。

四類：惡性腫瘤化學治療和放射治療（含白血病）、器官移植抗排異反應、慢性心功能不全、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）等9種病種補償比例，與同級別醫療機構的住院補償比例一致，年度封頂線4萬元。

五類：糖尿病、高血壓（Ⅱ期及以上）實行與同級別醫療機構的住院補償比例一致，年度封頂線4500元。

六類：慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺氣腫補償比例60%，年度封頂線2000元。

七類：實施輔助生殖技術一般人群按照60%給予補償，年度封頂2萬元；計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養子女的家庭）按照80%給予補償，年度封頂4萬元。

五、完善基金監督管理

1、推進商業保險經辦。按照管辦分開、政事分開的要求，以政府購買服務形式，引入商業保險機構參與經辦服務，逐步建立起管辦分離的運行管理機制。-2018年度城鄉居民大病保險和新農合經辦服務由中國人壽莆田分公司和中國人保莆田分公司共同承辦。度大病保險基金按照每人每年50元提取。經辦服務管理費按照每人每年1元予以配套，市、縣（區）財政各承擔50%。

2、加快支付方式改革。繼續實行基金預付制度，方便群眾就醫報銷。全面推進以總額控制為基礎，按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式改革。單病種付費試點爭取擴大至50種左右；結合普通門診統籌的開展實行按人頭付費；推廣精神病、腦癱治療實行按床日付費。建立健全經辦機構與定點醫療機構之間的談判協商機制，促進醫療機構加強內部建設，逐步轉變運行機制，控制費用不合理增長。

3、加大基金監管力度。強化定點醫療機構醫療費用的監督管控和評價，探索建立智能審核系統網上監察手段，增強基金使用的科學性和合理性。探索在定點基層醫療機構（含村衛生所）安裝視頻管理系統，加強遠程實時圖像管理。

4、加強醫用耗材管理。進一步完善耗材目錄，探索對耗材目錄庫實行一物一碼管理，鼓勵使用國產耗材，進口耗材逐漸參照國產耗材價格實行限價，超過限價部分全部由患者自費。

5、支持家庭醫生簽約服務工作。合理制定家庭醫生簽約服務費標準，簽約服務費由城鄉居民基本醫療基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人按比例分擔。城鄉基本醫療保險在普通門診統籌額度范圍內按標準支付，鼓勵支持家庭醫生簽約服務工作在基層全面開展。

本《通知》自4月1日起施行，未涉及的內容仍按原補償方案執行。本方案由市衛計委、市人社局、市財政局共同負責解釋。