連云港市2017年度新型農村合作醫療實施方案

根據《江蘇省新型農村合作醫療條例》、《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》、《連云港市城鄉居民大病保險實施方案（試行）》等文件精神，為進一步提高我市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）保障水，統一全市新農合補償政策，確保2017年度工作目標圓滿完成，特制定本方案。

一、參合對象與參合辦法

（一）參合對象

我市新農合參合對象范圍為全市范圍內沒有參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的所有農村居民以及居住在鄉鎮的城鎮居民。市區范圍內的農墾系統、農場、林場中屬于農業人口的居民，按照自愿和屬地化原則納入市區新農合參合范圍；居住在鄉鎮的城鎮居民，可以參加各統籌區新農合，并享受相應的政府補貼政策。

贛榆區在行政區劃調整過渡階段的新型農村合作醫療參照縣級管理體制執行。

（二）參合辦法

1、參合對象以戶為單位參加戶籍所在地的新農合。

2、第四季度為下一年新農合籌資繳費時間，具體籌資事項及開始時間由各統籌區政府相關部門另行通知。

3、外出務工人員的個人參合費用收繳時間可延長至2017年2月28日。

4、籌資工作結束后當年出生的新生兒，可在出生后15個工作日內參加當地新農合，自出生日起享受新農合待遇；超出15個工作日辦理新農合的，自生效30天后發生的醫療費用享受新農合待遇。退伍士兵中途參合的，自生效30天后發生的醫療費用享受新農合待遇。

5、參加新農合的人員，同時參加城鎮職工或城鎮居民醫療保險的，不享受新農合政策待遇，個人參合費用不予退還。

二、資金籌集、管理與使用

（一）籌資標準

1、2017年全市新農合個人籌資標準提高到150元，各級財政補助標準另行通知。

2、外出務工人員在2月底前參合的，個人繳費標準不變，在繳費次月起享受當年度新農合政策待遇。新生兒和退伍士兵中途參合的，繳費標準為當年全額籌資標準。

（二）籌資辦法

1、各地政府及其派出機構負責新農合籌資工作，村民委員會協助鎮政府（街道辦事處）做好籌資與宣傳發動工作，鎮、村衛生機構要主動參與籌資工作。

2、各地要實行“兩定籌資”（定時間、定地點）。村民委員會要通知轄區居民在規定時間到指定地點繳納個人參合費用，并主動向辦理繳費人員提供參合人的身份證信息和聯系電話。

3、各級財政補助資金按省有關規定及時撥付到位，并及時完成省級補助經費的申報工作。

4、農村五保戶、低保戶、重點優撫對象等醫療救助對象參加新農合，個人應繳納的參合費用由當地財政部門從醫療救助資金中支付。

（三）資金使用

1、新農合資金用于參合病人的門診和住院補償，以及為參合群眾繳納新農合大病保險參保費用，并實行門診、住院總額預算管理。其中門診補償控制在20%左右，住院補償的資金控制在75%左右，新農合大病保險經費占總籌資的5%左右。

2、新農合年度基金結余要控制在10%以內，累計基金結余要控制在25%以內（含風險基金），其中風險基金不超過年度籌資總額的10%。基金當年入不敷出時，經辦機構可動用統籌基金歷年結余中的存款，歷年結余仍不足時動用風險基金。

（四）資金管理

1、新農合基金收入包括農民個人繳費收入、農村醫療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入，應直接繳入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

2、各縣（區）財政、衛生計生、新農合經辦機構要嚴格執行《新型農村合作醫療基金財務制度》和《新型農村合作醫療基金會計制度》的各項規定，認真履行職責，相關部門要加強審計監督，保證基金安全。

三、補償標準

（一）起付線與封頂線

1、鄉（鎮）、村定點醫療機構門診費用補償不設起付線，市外、市、縣、鄉（鎮）定點醫療機構住院費用補償設起付線，分別為1500元、800元、500元和200元。

2、門診年度補償封頂線為450元。

3、個人年度住院費用補償封頂線為30萬元，納入農村重大疾病醫療保障試點范圍的，住院補償上限按照規定標準執行，符合大病保險條件的，按照相關規定執行。

（二）門診補償標準

1、普通門診補償。參合人員在本縣（區）鄉、村定點醫療機構就診，門診可補償費用按50％比例補償。其中，一般診療費按有關文件執行；簽約鄉村醫生服務包的，服務包項目中新農合可補償部分按照30%比例予以一次性補償。

2、門診慢性病種補償。在定點治療的縣鄉醫療機構規范治療的，目錄內費用按照50%比例補償，不設起付線。其中，高血壓參合患者，使用H型高血壓與腦卒中防控惠民工程項目的藥品，按照100%比例予以補償。

3、門診特殊病種補償。起付線為500元，其他事項按照《關于進一步加強和規范連云港市新農合特殊及慢性疾病審批報銷工作的通知》（連合管辦〔2016〕12號）文件執行。門診特殊病種納入按病種付費范圍的執行按病種付費標準，未納入按病種付費的按照相應的住院補償標準補償。

（三）普通住院補償

1、鄉（鎮）級定點醫療機構。參合人員在鄉（鎮）級定點醫療機構住院治療，住院費用可補償部分減起付線200元后按85%比例補償。

2、縣級定點醫療機構。參合人員在縣級定點醫療機構住院治療，住院費用可補償部分減起付線500元后，按不低于70%的比例補償。

3、市級定點醫療機構。參合人員按規定辦理轉診手續到市級定點醫療機構住院治療，住院費用可補償部分減起付線800元后實行分段累進補償，補償比例標準為：起付線以上可補償費用段小于6萬元部分，補償比例為55%；可補償費用段大于6萬元部分，補償比例為70%。到市級定點醫療機構住院治療的（按規定辦理轉診手續的）設保底補償，一般疾病最低實際補償比為35%，惡性腫瘤類疾病最低實際補償比為45%。未經轉診自行到市級定點醫療機構住院治療的，出院后回參合地經辦機構按降低15個百分點的比例報銷。

4、赴省級及外地醫療機構（市外）就醫。參合人員按規定辦理轉診手續前往住院治療的，住院費用可補償部分減去起付線1500元后實行分段累進補償，補償比例標準為：起付線以上可補償費用段小于2萬元部分，補償比例為45%；可補償費用段2-6萬元部分，補償比例為55%；可補償費用段大于6萬元部分，補償比例為70%。到省級定點醫療機構住院治療的（按規定辦理轉診手續的）設保底補償，一般疾病最低實際補償比為30%，惡性腫瘤類疾病最低實際補償比為40%。未辦理轉診手續的新農合不予報銷（急危重癥患者和長期務工人員除外）。

5、分級診療住院管理病種。分級診療住院管理病種中屬于農村重大疾病救治范圍的病種不設起付線；統籌區內實行分級診療住院管理病種的其他病種，起付線以上部分按同級住院補償比例全部納入補償。在此基礎上，對鄉級醫療機構住院補償起付線減半。未按規定辦理新農合住院手續的，不享受重大疾病或按病種付費補償政策。

6、意外傷害。因自身原因造成意外傷害的，補償比例按普通住院報銷降低20%執行。

7、中醫治療。在市中醫院、縣中醫院、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）使用中醫治療發生的可報醫藥費用補償比例提高10%。

（四）新農合大病保險

按市政府城鄉居民大病保險實施方案有關規定執行。

（五）不享受新農合補償的情況

1、自購藥品；

2、鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、人工器官、各類器官或組織移植的器官源或組織源、美容治療、整容和矯形手術、氣功、按摩、家庭病床、特別護理、健康體檢、康復性醫療、非醫療性個人服務等項目的費用以及陪客費、中藥煎藥費、交通費、出診費、住院期間的雜費等；

3、材料費；

4、保胎、流產、墮胎等及采取其它計劃生育措施所需的一切費用，以及由此引起的相關費用；

5、因第三者造成參合人員人身傷害的；

6、參合人因自殺、斗毆、服毒、欺詐、犯罪等故意行為及其家屬的故意行為造成傷害所支付的醫療費；

7、因酗酒引起的醫療費用。

8、國家和省規定不予補償的其他情形。

四、補償管理

（一）門診補償

1、參合人員在本地鄉（鎮）、村定點醫療機構門診就診，憑本人身份證、合作醫療卡（或健康卡），實行現場刷卡結報。

2、門特（慢）病人在經審批后的定點醫療機構就診發生的門診醫藥費用，憑本人身份證（戶口本）、合作醫療卡（或健康卡），在新農合結報窗口現場刷卡結報。

（二）住院補償

1、參合人員在各級定點醫療機構住院治療，入院時憑本人身份證（或戶口本）、合作醫療卡（或健康卡）辦理入院手續，出院時持醫生出具的出院證，實行現場結報。參合人員或其親屬應在補償單據上簽字（或按指印），縣以上定點醫院應將病人身份證（或戶口本）、合作醫療卡（或健康卡）等相關資料復印件匯總上報各統籌區合管辦。

2、外出務工和急危重癥病人出院后憑本人身份證（或戶口本）、合作醫療卡（或健康卡）、出院記錄、病歷首頁（復印件）、住院費用清單、發票原件，在縣級經辦機構辦理住院費用補償審批手續，外出務工人員另需提供有效的暫住證、外地務工證明，急危重癥病人另需提供急危重癥相關證明。

3、因婚嫁等原因，參合人員戶口遷入本市其他統籌區，在遷入地各級定點醫療機構發生的住院治療，按同級定點醫療機構補償比例，出院后憑本人身份證（或戶口本）、結婚證、合作醫療卡（或健康卡）、出院記錄、住院費用清單、發票原件，在參合地縣級經辦機構辦理住院費用補償審批手續。

4、參合人員跨年度住院，必須連續參合方可享受全額住院補償，住院補償計入出院年度。否則，僅補償參合年度產生的醫藥費用。

5、參合人員因病赴市外轉診的，就診醫療機構須為副省級以上城市公辦三甲醫院。報銷時憑本人身份證（或戶口本）、合作醫療卡（或健康卡）、轉診證明、出院記錄、病歷首頁（復印件）、住院費用清單、發票原件，在各統籌區經辦機構辦理住院費用補償審批手續。

6、當年在統籌區外就醫，符合新農合補償的規定的醫療費用，須在次年3月31日前回當地合管辦辦理補償手續，過期不予補償。

（三）稽查審核

1、外傷、中毒病人的現場稽查工作必須在病人出院前完成，最遲不得超過入院后10天。

2、大病保險、委托商業保險公司經辦的部分新農合補償業務，相關承辦機構應在參合人員出院前完成報銷資格審核，由定點醫療機構先行墊付補償或報銷費用。承辦機構在每月10日前將上一個月賠付資金撥付到相關定點醫療機構。

3、對參合農民、定點醫療機構違規發生的不符合補償規定的費用，經辦機構不予結算，并視情節輕重給予相關處理。

4、對新農合和大病保險發生的補償費用，由經辦機構每月在患者所在鄉、村兩級公告欄進行公示。對群眾舉報的違規補償及時查處追繳。

五、定點醫療機構管理

各統籌區新農合定點醫療機構實行信用等級管理，并每兩年重新核定確認，對違反新農合相關規定的定點醫療機構，責令限期整改，情節嚴重的取消定點資格。

為進一步深化門診總額預付制度、按病種、按床日付費等混合支付方式改革，強化定點醫療機構基金風險共擔機制，增強各級定點醫療機構的責任意識和風險意識。各級定點醫療機構要認真落實醫藥費用控制措施，確保實現定點醫療機構住院費用控制目標。

六、積極發展和豐富商業健康保險

支持與商業保險公司進行必要的信息交換和數據共享，加大政府購買力度，支持商業保險機構參與新農合經辦服務。鼓勵醫療機構成為商業保險定點醫療機構，降低不合理醫療費用支出。鼓勵個人對自付醫療費用部分投保商業健康保險，滿足基本醫療保險之外的需求。

七、其他要求

各地要積極探索，不斷完善和發展新農合制度，切實做好補償程序的調整和宣傳解釋工作。

各統籌區應在12月底前完成補償方案調整工作，自文件印發之日起執行。

本方案實施周期為2017年一個籌資年度。