為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)〈國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見〉的通知》(廳字〔2016〕36號)精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下分別簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)制度整合，進(jìn)一步提高我省醫(yī)療保障水，促進(jìn)社會公公正，提高人民福祉，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

　海南省人民政府辦公廳

關(guān)于印發(fā)海南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知

瓊府辦〔2016〕318號

各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：

《海南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。

海南省人民政府辦公廳

12月29日

(此件主動公開)

海南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)〈國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見〉的通知》(廳字〔2016〕36號)精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下分別簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)制度整合，進(jìn)一步提高我省醫(yī)療保障水，促進(jìn)社會公公正，提高人民福祉，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

一、總體要求

認(rèn)真貫徹*、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，按照全覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)的方針，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、穩(wěn)過渡、先易后難、循序漸進(jìn)的路徑，統(tǒng)一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強(qiáng)化管理、提升服務(wù)，逐步建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動保障更加公、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

二、主要目標(biāo)

在全省范圍內(nèi)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度。全省各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策執(zhí)行實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。逐步理順管理體制，建立統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病保險、生育保險、醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助制度銜接。

三、基本原則

(一)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、協(xié)調(diào)發(fā)展。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算，逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域權(quán)利公和機(jī)會公。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險之間銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

(二)積極穩(wěn)妥，有序過渡。結(jié)合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，整合管理職能和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并采取有力措施保障制度順暢接續(xù)、有序穩(wěn)過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；�金安全和制度運行穩(wěn)。

(三)立足基本、保障公。準(zhǔn)確定位，科學(xué)設(shè)計，立足經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

(四)創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。不斷探索創(chuàng)新，完善籌資、管理運行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，促進(jìn)管辦分開，支持和鼓勵社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

四、主要任務(wù)

(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民參保登記實行屬地管理，按戶或以個人為單位進(jìn)行參保登記。同時每年3月份前完成已參保的城鄉(xiāng)居民數(shù)據(jù)和城鎮(zhèn)職工數(shù)據(jù)的相互比對。參保人不得重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受待遇。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省教育廳，各市縣政府負(fù)責(zé);列在第一位的為牽頭部門，下同)

(二)統(tǒng)一基金籌資。統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)實行個人繳費與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際情況適時調(diào)整，按省政府有關(guān)要求執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，于次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。當(dāng)年出生的新生兒實行“落地參�！闭�策，按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障待遇。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省民政廳、省地稅局，各市縣政府負(fù)責(zé))

(三)統(tǒng)一保障政策待遇。到2017年3月底，城鄉(xiāng)居民等享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇，即住院補(bǔ)償、普通門診補(bǔ)償、特殊門診病種補(bǔ)償、重大疾病病種補(bǔ)償、大病商業(yè)保險補(bǔ)償。按照政策規(guī)定納入報銷本著就高不就低的原則，盡量使原來參保城鄉(xiāng)居民享受的待遇不減少、不削減、不降低，確保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省民政廳，各市縣政府負(fù)責(zé))

(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。到2017年3月底，使用全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄。繼續(xù)保留新農(nóng)合基本藥物目錄，并納入醫(yī)保藥品目錄。遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受和就寬不適窄的原則，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，調(diào)整制定統(tǒng)一的醫(yī)保目錄。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳負(fù)責(zé))

(五)統(tǒng)一定點管理。到2017年6月底，制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入原則和管理辦法。按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一定點機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。經(jīng)考核不符合定點條件且未按照規(guī)定整改的，取消定點資格。適應(yīng)普通門診統(tǒng)籌需要，優(yōu)先將實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點范圍。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行同等的定點管理政策、同等準(zhǔn)入退出、同等監(jiān)管處罰。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，統(tǒng)籌區(qū)域外的省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點指導(dǎo)與監(jiān)督。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省民政廳，各市縣政府負(fù)責(zé))

(六)統(tǒng)一基金管理。新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金納入同一財政專戶，試行基金同池(稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金)，實行“收支兩條線”管理。到2017年3月底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度�；�金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金主要分縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金省級調(diào)劑金、城鄉(xiāng)居民大病保險資金。基金使用遵循以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。

強(qiáng)化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。(省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省民政廳，各市縣政府負(fù)責(zé))

五、組織保障

(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)研究解決整合工作中的重大問題、制定完善重大政策措施，推動組織實施;各市縣加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，周密安排部署，狠抓工作落實，按照時間節(jié)點要求完成整合任務(wù)。各市縣、各有關(guān)部門要強(qiáng)化系統(tǒng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保整合有序、隊伍穩(wěn)定、基金安全、政策穩(wěn)、工作連續(xù)，保障參保群眾的待遇和服務(wù)不受影響。

(二)明確責(zé)任分工。省醫(yī)改辦牽頭，省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門配合完善有關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前后的銜接;省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣;財政部門負(fù)責(zé)完善基金財務(wù)會計制度，會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;民政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)困難居民的資助參保和醫(yī)療救助工作;教育部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)學(xué)生兒童的組織參保工作;審計部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金移交審計工作;地稅部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費的征繳工作;保險監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃;其他相關(guān)部門按照職責(zé)分工抓好落實。

(三)嚴(yán)肅工作紀(jì)律。制度整合期間，除國家另有規(guī)定外，暫停出臺新的調(diào)整基金用途的政策和措施;嚴(yán)格醫(yī)保基金管理，嚴(yán)防基金“跑、冒、滴、漏”;嚴(yán)明財經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)禁突擊花錢，嚴(yán)防國有資產(chǎn)流失。審計部門要對制度整合工作全程監(jiān)督，定期開展專項督查，對工作不力、進(jìn)度較慢的市縣和單位加強(qiáng)考核問責(zé)。

(四)加強(qiáng)輿論宣傳。各市縣要采取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的重要意義，做好整合后醫(yī)保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現(xiàn)的問題和矛盾，營造良好的社會氛圍，讓廣大城鄉(xiāng)居民理解支持整合工作，確保整合工作順利推進(jìn)。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的好處有哪些?

(1)制度更加公

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。

(2)待遇提高、享受范圍擴(kuò)大

從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則??這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會相應(yīng)擴(kuò)大。比如，農(nóng)村居民在新農(nóng)合的政策下是縣級統(tǒng)籌，整合后提升為市級統(tǒng)籌，那么以前到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

(3)醫(yī)保基金使用效率會提高

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理辦法，這有利于提高醫(yī)�；�金的使用效率。可以提高醫(yī)保基金的“共濟(jì)”能力，從而進(jìn)一步解除參保者的后顧之憂。

(4)轉(zhuǎn)移接續(xù)更方便

實行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。

(5)門診保障水會提高

整合后，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水。

(6)參保信息更安全

整合完善信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展提供支撐，推進(jìn)信息交換與數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全與隱私保護(hù)。