為有效整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）制度和新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進(jìn)社會公正義，11月1日，自治區(qū)政府出臺《關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》明確，2017年1月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

《意見》提出的目標(biāo)任務(wù)是，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合資源，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體系，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的“六統(tǒng)一”，建立起符合區(qū)情、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公可及的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。

醫(yī)保制度整合后涉及五類人員，即在自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村牧區(qū)居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、國家和自治區(qū)規(guī)定的其他人員，應(yīng)參加統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

《意見》還明確，建立自治區(qū)內(nèi)異地參保制度，在區(qū)內(nèi)非戶籍地取得自治區(qū)居住證的城鄉(xiāng)居民，可自愿選擇戶籍所在地或居住地參保，享受與居住地參保人員相同的醫(yī)療保險待遇。參保地盟市、旗縣（市、區(qū)）財政應(yīng)比照本地參保人員標(biāo)準(zhǔn)給予補助。在戶籍地已參保的人員可通過辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)實現(xiàn)在居住地參保。

《意見》明確，在基金征繳方面，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照個人繳費、政府補助相結(jié)合為主的籌資方式籌集，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一籌資、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，建立正常調(diào)整機(jī)制。可以個人、家庭或?qū)W校（幼兒園）為單位參保繳費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預(yù)繳費制度，每年9月至次年2月為繳費期，收繳下年度個人參保費用。地稅部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征繳工作，蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處及其下轄嘎查村委會、居民委員會協(xié)助地稅部門做好轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費代收代繳工作。

在財政補助方面，在國家規(guī)定的財政補助資金中，除中央財政補助外，自治區(qū)按各地財力分類分檔給予補助。自治區(qū)補助基數(shù)為一類地區(qū)43元、二類地區(qū)60元、三類地區(qū)77元，以后每年在此基礎(chǔ)上，對當(dāng)年增加部分，一類地區(qū)補助30%、二類地區(qū)補助50%、三類地區(qū)補助70%，其余部分由盟市、旗縣（市、區(qū)）財政分級承擔(dān)。

在個人繳費方面，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后，具備條件的統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)一確定個人繳費檔次。暫不具備條件的可分別確定兩個繳費檔次，實行不同的待遇水。享受最低生活保障的居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需個人繳費部分，由地方人民政府予以補貼，補貼標(biāo)準(zhǔn)按照原政策執(zhí)行；符合政策規(guī)定的建檔立卡貧困人口，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分，由財政給予補貼；特困人員、納入特困人員救助供養(yǎng)范圍的兒童參保費用，由地方人民政府給予全額資助。

在新生兒參保方面，新生兒父母任意一方參加自治區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒出生前在父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，即視同新生兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，免繳當(dāng)年參保費用，發(fā)生的醫(yī)療費用可通過登記地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金予以報銷，次年以新生兒本人身份繳費參保。

《意見》明確，各地區(qū)要確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總體待遇水不降低，并逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保險待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保障水。

針對居民普遍關(guān)心的門診支付比例、住院保障、大病保險等問題，《意見》規(guī)定，首先，在門診統(tǒng)籌方面，各地區(qū)要逐步建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，門診統(tǒng)籌包括普通門診和門診特慢病等。根據(jù)基金總量合理確定門診就醫(yī)人數(shù)占比、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例以及最高支付限額等指標(biāo)。普通門診支付比例不低于50%。其次，在住院保障方面，各統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用均支付比例保持在75%左右，最高支付限額要達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入的6倍以上。將參保城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍，享受分娩財政補助政策的，其財政補助后剩余生育醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定報銷。積極推行分級診療管理，適當(dāng)拉開不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例差距，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就診。第三，在大病保險方面，各地區(qū)要加強(qiáng)與商業(yè)保險公司的合作，通過政府交易臺選擇商業(yè)保險公司，建立健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的大病保險制度，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水，大病保險待遇向困難患者和大病患者傾斜。第四，在健康扶貧方面，在做好最低生活保障家庭成員、特困人員醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，逐步將低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者納入醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助范圍。最低生活保障家庭成員和特困人員，在協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類商業(yè)補充醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的費用在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助。

《意見》明確，醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行全區(qū)統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，由自治區(qū)人力資源社會保障廳依據(jù)國家規(guī)定會同有關(guān)部門制定，并建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時，將進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實現(xiàn)不同醫(yī)保制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接，保障參保居民跨統(tǒng)籌地區(qū)或跨制度轉(zhuǎn)移基本醫(yī)保關(guān)系的合法權(quán)益。加快推進(jìn)和完善區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，依托國家異地就醫(yī)直接結(jié)算臺，2017年底前建立跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制。

與此同時，要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)資源，逐步建立全區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，加快建立覆蓋全區(qū)各盟市、旗縣（市、區(qū)）、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）、嘎查村（社區(qū)）的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與醫(yī)療救助、大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)補充醫(yī)療保險、協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等信息管理臺的互聯(lián)互通，逐步實現(xiàn)“一站式”信息交換和直接結(jié)算；全面開展第二代社會保障卡制發(fā)和應(yīng)用工作，已經(jīng)發(fā)放的居民健康卡可以與社會保障卡并行使用，逐步與社會保障卡互通融合。

大病醫(yī)療保險報銷比例

在醫(yī)保支付方面，《意見》明確指出，要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用，加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵約束作用。醫(yī)保要積極參與醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價格改革，制定與價格改革相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，探索建立引導(dǎo)藥品價格合理形成的機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低采購價格，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新。

同時，在醫(yī)保支付制度問題上，提出結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推進(jìn)付費總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費方式，探索總額控制與點數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費方式。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，以上方面的改革要求，基本都是圍繞醫(yī)保支付、降藥價來展開的，相信隨著《意見》的出臺，期待已久的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或許將加快出臺。

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)保基金支付藥品費用的基數(shù)。有機(jī)構(gòu)測算，55%的醫(yī)療費用由醫(yī)保支付，是具有話語權(quán)的價格談判者，合理的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)對于藥品價格將發(fā)揮引導(dǎo)作用。

“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金支付醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的標(biāo)準(zhǔn)，從表面上看該政策似乎不直接干預(yù)市場價格，但是在全民醫(yī)保制度已初步建立的情況下，來自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購買占據(jù)了大部分藥品市場份額，這時醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將直接左右市場價格。”人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室副主任董朝暉表示。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室主任顧雪非在接受《經(jīng)濟(jì)參考報》記者采訪時表示，醫(yī)保支付事關(guān)重大，制定科學(xué)的醫(yī)保藥品支付政策，是未來解決藥品價格領(lǐng)域諸多問題的關(guān)鍵。“從嚴(yán)格意義上說，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不是一個定價系統(tǒng)，而是一種補償機(jī)制。這也是政府放開藥品定價后，引導(dǎo)藥品價格合理形成的機(jī)制。”顧雪非表示，在藥品價格的引導(dǎo)機(jī)制中，醫(yī)療保險作為主要支付方應(yīng)發(fā)揮重要作用。

董朝暉建議，醫(yī)保部門制定支付標(biāo)準(zhǔn)的時候要有全局意識，不僅要著眼于醫(yī)保基金衡和參保人待遇，還要顧及患者對藥品的可及性以及醫(yī)藥市場的穩(wěn)運行。

與此同時，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)生處方的監(jiān)管，完善保障方式，防范個人負(fù)擔(dān)過重。另外，為了減輕患者使用原研藥的負(fù)擔(dān)，同時鼓勵創(chuàng)新，可以對原研藥(甚至包括首仿藥)制定較高的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但是這種“價格保護(hù)”是暫時性的，保護(hù)的力度逐年減弱，一定時期后，原研藥與普通仿制藥一視同仁。

大病醫(yī)療保險報銷比例

1.累計金額在1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付55%;

2.3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付65%;

3.10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬元。

注意事項：在計算大病保險個人累計負(fù)擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。對經(jīng)基本醫(yī)保報銷和大病保險賠付后個人負(fù)擔(dān)仍然過重的患者、精準(zhǔn)扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。

大病醫(yī)保報銷范圍

大病醫(yī)療保險的參保人員基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%。

大病醫(yī)保不予報銷范圍

1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

2.患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購買商業(yè)意外傷害保險);

3.因本人違法造成傷害的;

4.因責(zé)任事故引起食物中毒的;

5.因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);

6.因醫(yī)療事故造成傷害的;